梅毒診療常規(guī)（梅毒的診療規(guī)范）

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梅毒

病原體是梅毒螺旋體。梅毒按傳播途徑可分為先天性梅毒和獲得性梅毒，獲得性梅毒又可分為早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏梅毒(感染期為2年)。晚期梅毒包括(牙齦腫脹、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒)和晚期潛伏梅毒。先天性梅毒根據(jù)發(fā)病年齡(2歲)和是否有臨床表現(xiàn)，可分為早期先天性梅毒、晚期先天性梅毒和先天性潛伏梅毒。

臨床表現(xiàn)

一期梅毒

1.硬下疳：多發(fā)生在性交后2-4周。男性多發(fā)生在包皮、冠狀溝、系帶和龜頭。男同性戀常見(jiàn)于臍和直腸。女性多發(fā)生在大陰唇或子宮頸，少數(shù)發(fā)生在唇和咽。典型的下疳表現(xiàn)是：

1.一個(gè)潰瘍；

2.呈圓形或橢圓形，直徑1-2厘米。邊界間隙邊緣略隆起，肉紅色，表面潔凈，有少量滲出物；

3.觸診時(shí)軟骨樣硬度；

4.沒(méi)有自覺(jué)的疼痛和壓痛；無(wú)需治療，3-8周內(nèi)可自然消退。硬下疳也可以是非典型的，如多發(fā)性潰瘍、深部潰瘍、自覺(jué)疼痛、包皮和龜頭彌漫性腫脹和滲出。

2、腹股溝淋巴結(jié)腫大：多為雙側(cè)，淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)是：大小多，堅(jiān)硬有彈性，不粘連可活動(dòng)，不融合，無(wú)疼痛壓痛，表面無(wú)紅腫熱痛，無(wú)化膿性潰瘍。

二期梅毒

它發(fā)生在感染后7-10周或下疳后6-8周。有全身表現(xiàn)，包括皮膚黏膜損傷、淋巴結(jié)腫大、脫發(fā)，以及關(guān)節(jié)、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。皮膚損害：主要是皮疹(斑疹、斑丘疹、丘疹性鱗狀梅毒疹、毛囊疹、雅司疹、膿皰性皰疹等。)和肝門外生殖器區(qū)的扁平濕疣(由扁平的濕丘疹融合而成，略高于表皮，表面潮濕糜爛)。

梅毒性脫發(fā)：小而散在的斑片狀脫發(fā)，蟲(chóng)食，主要發(fā)生在顳區(qū)和枕區(qū)。黏膜損害：口腔、唇、頰內(nèi)側(cè)黏膜斑(黏膜紅腫糜爛，覆蓋有灰色滲出物)。骨骼損傷：可能發(fā)生骨膜炎和關(guān)節(jié)炎。四肢長(zhǎng)骨、大關(guān)節(jié)疼痛，夜間及休息時(shí)較重，白天及活動(dòng)時(shí)較輕。眼部梅毒：少見(jiàn)，可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎。

三期梅毒(晚期梅毒):

約30%-40%未經(jīng)治療的梅毒患者2年后可進(jìn)展為晚期梅毒、樹(shù)膠梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。皮膚黏膜主要病變?yōu)檠例l腫脹(皮下結(jié)節(jié)、中央軟化、潰爛，不包括牙齦樣或血性膿液)和結(jié)節(jié)性梅毒疹(皮下多發(fā)結(jié)節(jié))。骨和關(guān)節(jié)的梅毒可以是骨膜炎或骨關(guān)節(jié)炎性骨炎?？尚纬晒撬劳龊推つw潰瘍。

心血管梅毒多發(fā)生在感染后10-30年，包括梅毒性單純性大動(dòng)脈炎(主動(dòng)脈擴(kuò)張，胸骨后自覺(jué)不適或疼痛，或陣發(fā)性呼吸困難)、梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(血液不能有效輸出，使心臟擴(kuò)張，脈壓增高，水沖，嚴(yán)重者發(fā)生充血性心力衰竭，導(dǎo)致死亡)、梅毒性主動(dòng)脈瘤(常見(jiàn)于升主動(dòng)脈，瘤體壓迫甚至膨出胸骨)

神經(jīng)梅毒可見(jiàn)于梅毒的所有階段。神經(jīng)梅毒可分為三類：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦膜血管梅毒(累及腦膜、腦血管和脊髓，有顱內(nèi)壓增高和顱神經(jīng)麻痹癥狀：頭痛、嘔吐、視力障礙、感覺(jué)異常、肢體肌萎縮、肢體軀干感覺(jué)喪失)和腦實(shí)質(zhì)梅毒(累及腦實(shí)質(zhì)、癡呆、視神經(jīng)萎縮等。).

潛伏梅毒：有感染史，但無(wú)臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)其他可導(dǎo)致梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性的疾病，腦脊液檢查正常。早期潛伏梅毒在感染后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，晚期潛伏梅毒在2年后發(fā)現(xiàn)。如果疾病階段不明，應(yīng)治療晚期潛伏梅毒。

先天性梅毒(胎兒梅毒):

早期先天性梅毒：出生后2年內(nèi)發(fā)病。兒童可消瘦、低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大。主要表現(xiàn)為：鼻塞(鼻炎、膿性或血性分泌物、哺乳困難)；掌跖大皰；脾臟腫大；假性麻痹(長(zhǎng)骨的骨軟骨炎，引起疼痛、腫脹和四肢不動(dòng)。四肢輕微觸碰會(huì)引起哭鬧)；皮膚梅毒疹(手掌和腳底、外生殖器、臀部和面部下部的紅色銅斑、丘疹和丘疹性鱗屑病變，或扁平濕疣)

先天梅毒晚期：2歲以后發(fā)病，多發(fā)生在7-15歲。表現(xiàn)為：畸形：早期病變遺留，不活躍，但有特征。包括前額隆起、馬刀柄、呵欠牙、桑葚牙、鞍鼻、腔口周圍放射性皸裂疤痕、胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、視網(wǎng)膜炎。仍有活動(dòng)損傷引起的臨床表現(xiàn)：腦脊液異常、神經(jīng)梅毒、間質(zhì)性角膜炎、耳聾、肝脾腫大、關(guān)節(jié)積液、骨膜炎和皮膚黏膜損傷。

檢驗(yàn)費(fèi)

暗場(chǎng)鏡檢：取下疳、扁平疣、皮膚斑丘疹、粘膜斑或羊水進(jìn)行暗場(chǎng)鏡檢，發(fā)現(xiàn)具有典型形態(tài)和特征性運(yùn)動(dòng)方式的梅毒螺旋體為陽(yáng)性，具有診斷價(jià)值。

血清學(xué)檢查：非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：檢測(cè)血清中抗心磷脂抗原的抗體，包括性病實(shí)驗(yàn)室檢查(VDRL)、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(USR)和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)，可用于療效評(píng)價(jià)的篩查和定量檢測(cè)。

梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：包括梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)、熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)，具有較高的敏感性和特異性，可作為明確診斷，但不能作為觀察療效的指標(biāo)。對(duì)于神經(jīng)梅毒，除外周血梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性外，還應(yīng)有腦脊液檢查異常(wbc10*106/L，蛋白質(zhì)含量500mg/L)或腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性(VDRL或FTA-ABS)的證據(jù)。

治療計(jì)劃：

早期梅毒(包括一期梅毒、二七梅毒、早期潛伏梅毒):青霉素(芐星青霉素G240,000 U，兩側(cè)肌肉注射，每周1次，共2-3次；或普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U，每日肌肉注射一次，10-15天為一療程，總量800-1200萬(wàn)U)。對(duì)青霉素過(guò)敏的人可使用以下替代方案：四環(huán)素500mg，每日口服兩次，共15天，或紅霉素500mg，每日口服四次，共15天。

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