2022年1月17日整理發(fā)布：對成人重型TBI護理管理進行的綜述

2022年1月17日整理發(fā)布：顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是目前導(dǎo)致青壯年意外死亡的重要原因。TBI病人，如果不及時干預(yù)，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，例如創(chuàng)傷后癲癇、腦積水、深靜脈血栓形成和慢性創(chuàng)傷性腦病，甚至導(dǎo)致病人死亡。良好的護理管理是促進TBI病人康復(fù)，改善病人預(yù)后的重要措施。了解TBI病人從受傷、入院治療到出院、康復(fù)的護理過程，對于制定合理的護理計劃、改善病人預(yù)后非常重要。本文就成人重型TBI的護理管理進行綜述。

1.院前護理管理

重型TBI院前護理管理的主要目標是預(yù)防缺氧和低血壓，以減輕繼發(fā)性腦損傷。使用正常的晶體液和膠體液進行早期和充分的液體復(fù)蘇，可以很好地預(yù)防低血壓。低血壓是低血容量性休克的晚期征兆，脈搏、呼吸頻率和毛細血管再充盈時間是評估傷后外周循環(huán)的有效方法，早期直接監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓有助于評估液體復(fù)蘇的充分性。另外，對護理人員進行充分培訓至關(guān)重要，因為缺乏訓練的護理人員進行不規(guī)范的插管操作會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。

2. NICU 期間的護理管理

2.1 神經(jīng)監(jiān)測

重型TBI病人進行神經(jīng)監(jiān)測有助于及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，以便及時干預(yù)。

一是意識、瞳孔的觀察、判斷，意識、瞳孔的變化較靈敏，能較早期地反映病情，是TBI病人重要監(jiān)測內(nèi)容。

二是顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測一直是重型TBI病人神經(jīng)監(jiān)測的重中之重。重型TBI病人病情變化快，顱內(nèi)壓監(jiān)測能及時準確地反映顱內(nèi)壓變化，護理人員可根據(jù)顱內(nèi)壓變化，并結(jié)合病人意識、瞳孔的變化，能及時準確判斷病情的變化和發(fā)展，抓住搶救時機，避免不良后果。

三是多模式監(jiān)測。多模式監(jiān)測允許同時監(jiān)測多種腦生理和功能，能夠從顱腔壓力、腦血流、腦代謝、腦功能等多角度、多層次評估繼發(fā)性腦損傷程度，將顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦組織氧監(jiān)測、腦微透析技術(shù)、腦電監(jiān)測以及腦血流監(jiān)測等孤立監(jiān)測手段進行整合，指導(dǎo)臨床采取個體化、精準化的治療方案，從而改善病人的臨床轉(zhuǎn)歸。

2.2 體位

病人的體位影響顱內(nèi)壓及腦灌注壓。重型TBI病人應(yīng)保持正確體位，一般應(yīng)使頭部與頸部保持一致，床頭抬高30°，這樣有利于腦靜脈引流。有研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位屈膝頭部抬高30°顯著降低顱內(nèi)壓。存在腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏病人，應(yīng)提高其床頭。

2.3 氧療的護理管理

重型TBI病人合理使用腦組織氧療，可以維持腦組織氧分壓≥20 mmHg，保持顱內(nèi)壓<20 mmHg、腦灌注壓>60 mmHg。

通常使用的方法有：第一，氣管插管通氣，調(diào)整吸入氧濃度和分鐘通氣量，使氧飽和度>93% 、動脈氧分壓<60mmHg，使動脈二氧化碳分壓維持在35~45 mmHg;第二，適當給予丙泊酚、勞拉西泮、嗎啡或芬太尼等藥物進行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛;第三，床頭抬高15°~30°，并抬高病人膝蓋;第四，如果病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予抗驚厥藥控制癲癇;第五，靜脈輸注晶體液維持血容量正常，使用顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓保持在正常水平。

2.4 體溫管理

低溫可降低顱內(nèi)壓和腦血流量，對腦代謝有積極影響，抑制繼發(fā)性腦損傷，改善病人預(yù)后。發(fā)熱病人，應(yīng)使用物理降溫、退熱藥物等方法維持正常體溫。

2.5 血糖管理

血糖明顯升高是影響重型TBI預(yù)后的獨立危險因素。但是重型TBI病人血糖應(yīng)維持在適當高水平，保持在7.8~11.1 mmol/L。如果血糖>11.1 mmol/L，建議使用胰島素治療，以改善病人預(yù)后。

2.6 過度通氣

過度通氣通過大腦自動調(diào)節(jié)，可降低動脈二氧化碳分壓和顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓>30 mmHg、腦灌注壓<70 mmHg時，可使用過度通氣。

2.7 并發(fā)癥的護理管理

2.7.1 應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍是TBI病人非常常見的并發(fā)癥，建議早期進行腸內(nèi)喂養(yǎng)，并給予H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。TBI后，病人會經(jīng)歷全身和大腦代謝亢進狀態(tài)，建議傷后72 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。循證指南建議傷后前2周提供早期(傷后24 h內(nèi))營養(yǎng)治療(>50%的總能量消耗和1~1.5 g/kg蛋白質(zhì))。

2.7.2 呼吸機相關(guān)性

預(yù)防重型TBI病人的呼吸機相關(guān)性仍有挑戰(zhàn)。外傷病人持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)綜合征會增加院內(nèi)膿毒癥的風險，低劑量氫化可的松可能會發(fā)揮有益的免疫調(diào)節(jié)作用，而不是誘發(fā)免疫抑制狀態(tài)。最近，有文獻報道使用應(yīng)激劑量類固醇預(yù)防獲得性感染。另外，早期經(jīng)胃空腸喂養(yǎng)可以降低呼吸機相關(guān)性的發(fā)生率。

2.7.3 壓瘡

重型TBI病人容易發(fā)生壓瘡，危險因素包括較低的GCS評分、腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲、血紅蛋白下降>10%和白蛋白下降>10%。使用風險識別量表有助于識別壓瘡高危病人。臨床上，應(yīng)確保管道和設(shè)備未放置在皮膚表面和床之間，應(yīng)確保呼吸機管路不會對氣管造口管和面板造成張力。減壓裝置包括專用床墊表面、帶襯墊的頸托、腳跟提升裝置和枕頭、皮膚屏障霜、局部或留置的糞便遏制裝置可以用于預(yù)防壓瘡。

2.7.4 泌尿系感染

大約80%的泌尿系感染的原因是留置導(dǎo)尿管。限制導(dǎo)尿管的使用和盡量縮短置管時間是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要方法。為了預(yù)防泌尿系感染，首先應(yīng)嚴格掌握導(dǎo)尿管使用適應(yīng)證，嚴格控制留置時間;其次，嚴格進行無菌操作。

2.7.5 關(guān)節(jié)攣縮

關(guān)節(jié)攣縮是TBI的常見并發(fā)癥，最常受影響的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。多數(shù)病人存在五個或更多關(guān)節(jié)的攣縮。拉伸是治療和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮最廣泛使用的技術(shù)之一，也可以使用定期更換的夾板、定位程序或鑄件，主要原理是對軟組織進行機械拉伸。

2.7.6 深靜脈血栓形成

重型TBI發(fā)生深靜脈血栓形成的風險很高。通過運動范圍練習、氣動加壓裝置和低分子量肝素等可以最大限度地減少這種情況。深靜脈血栓形成的檢測很困難，因此，最好的方法是使用機械或藥物方法集中精力防止其發(fā)生。

3.早期康復(fù)

重型TBI幸存者存在多種問題，例如身體畸形、記憶障礙、功能障礙、認知功能障礙以及進行各種活動的困難，早期康復(fù)可改善病人的預(yù)后。NICU期間進行早期康復(fù)，可以改善病人的肌肉力量、身體功能和生活質(zhì)量，以及縮短住院時間、機械通氣時間。

重型TBI的認知總是與病人的預(yù)后有關(guān)，而認知會隨著時間的推移而改善，并會在3個月到1年之間保持穩(wěn)定;因此，建議早期進行認知功能篩查，以便進行早期康復(fù)治療。睡眠問題以及焦慮、抑郁、白天嗜睡和疲勞在康復(fù)期間重型TBI病人中很常見，可使用活動記錄儀、睡眠圖表、睡眠日記來評估和診斷睡眠問題。

綜上所述，TBI是目前導(dǎo)致青壯年死亡和殘疾的主要原因。TBI損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中繼發(fā)性損傷的管理和預(yù)防最為重要。TBI病人的管理需要多學科方法、頻繁的密切監(jiān)測和合理地使用多種治療，減少繼發(fā)性腦損傷并改善病人預(yù)后。重型TBI的管理包括不同的方法，需要護士和醫(yī)療團隊的共同努力。盡管此類管理可能具有挑戰(zhàn)性，但護士應(yīng)具備足夠的知識和技能以提供優(yōu)質(zhì)護理，以改善病人的預(yù)后。

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