產(chǎn)科住院病歷書寫范文（住院病歷書寫范文）

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1、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文住 院 病 歷 姓名：. 性別：男　　年齡：5歲　 民族：.　 出生地：　.　 婚況：未婚　　　職業(yè)：. 　　 單位：. 郵政編碼：..常住地址：...入院時間：2002年4月13日10時　病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親　 可靠程度：基本可靠　　 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。

2、于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

3、入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

4、 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

5、 個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。

6、出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

7、 過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

8、 月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康。

9、否認(rèn)家族遺傳病史。

10、 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

11、 望色：正常面容，色澤偏白。

12、 　 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

13、 　 望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

14、 　 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

15、 　 氣味：無特殊氣味。

16、 　 舌象：舌紅，苔白。

17、 　 脈象：脈浮數(shù)。

18、 　 皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

19、 淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

20、 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

21、 　 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。

22、 　 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

23、 　 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

24、 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

25、 　 頸部： 　 形：對稱，無異常腫塊。

26、 　 態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

27、 　 氣管：位置居中。

28、 　 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

29、 　 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

30、 　 胸部： 　 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

31、 　 乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

32、 　 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

33、雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。

34、無胸膜摩擦音、哮鳴音。

35、 　 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

36、心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

37、 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。

38、股動脈及肱動脈無搶擊音。

39、 周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

40、 腹部： 　 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

41、 　 觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

42、 　 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

43、 　 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

44、 　 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

45、 　 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

46、 　 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

47、 　 腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

48、 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

49、 　 二陰及排泄物： 　 二陰：前后二陰正常。

50、 　 排泄物：未查。

51、 　 脊柱四肢： 　 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

52、 　 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

53、關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

54、 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

55、 神經(jīng)系統(tǒng)： 　 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

56、 　 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

57、 　 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

58、 　 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

59、 　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。

60、 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

61、 胸片示：雙肺支氣管感染。

62、 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。

63、緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。

64、鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。

65、肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。

66、舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

67、 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

68、 2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。

69、咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。

70、雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

71、 3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。

72、 入院診斷 中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)熱型 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 實習(xí)醫(yī)師： 住院醫(yī)師：。

本文分享完畢，希望對大家有所幫助。

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