印度戈麥斯非常清楚獲得精神疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的難度。她是奧克蘭的一名臨床心理學(xué)家，她經(jīng)常在工作周中花費(fèi)很大一部分時(shí)間去向保險(xiǎn)公司追討報(bào)酬。從無休止的電話樹和難以理解的索賠處理到無法回答任何問題的代表，官僚機(jī)構(gòu)削減了戈麥斯的時(shí)間，精力和底線。
“我非常努力地為真正需要它的人服務(wù)，這使我付出了代價(jià)。只是沒有道理，”戈麥斯說。精神衛(wèi)生服務(wù)提供者“受這家公司的支配，該公司獲利數(shù)十億美元，而負(fù)擔(dān)不應(yīng)該在這里。”
戈麥斯還必須以消費(fèi)者身份瀏覽系統(tǒng)。她在青少年時(shí)期就開始看治療師，并且在她自己的成長和康復(fù)過程中仍然定期接受治療。在當(dāng)前局勢(shì)期間，隨著日常生活壓力的增加，戈麥斯(Gomez)要求她的保險(xiǎn)公司承保更長的療程。她被拒絕了。她的保險(xiǎn)也拒絕了每周增加她的診療次數(shù)的后續(xù)請(qǐng)求。
戈麥斯被告知，她只有兩種選擇才能支付保險(xiǎn)費(fèi)：她可以花費(fèi)保險(xiǎn)公司允許的分鐘數(shù)，或者可以將自己送到精神病院住院。戈麥斯說：“這絕對(duì)是令人發(fā)指的選擇。”這也是使戈麥斯(Gomez)成為其客戶的偉大擁護(hù)者的一種選擇-她很清楚他們所面對(duì)的挑戰(zhàn)。
戈麥斯(Gomez)作為服務(wù)對(duì)象和治療師的雙重經(jīng)驗(yàn)暴露出心理健康公平性問題并沒有引起太多關(guān)注：即使是精神錯(cuò)亂的治療師，在美國醫(yī)療體系破裂的情況下也面臨著重大障礙。最終結(jié)果是，在比以往任何時(shí)候都更需要治療師的時(shí)候，他們有更少的時(shí)間實(shí)際提供心理保健。根據(jù)7月Kaiser家庭基金會(huì)的一項(xiàng)民意調(diào)查，美國53%的成年人報(bào)告了與大流行有關(guān)的心理健康困難，高于3月份的32%。
DL Law Group的舊金山律師凱蒂·斯皮爾曼(Katie J. Spielman)說，精神健康提供者對(duì)“保險(xiǎn)公司具有的固有優(yōu)勢(shì)”頗為不滿。“對(duì)于患者和醫(yī)療服務(wù)提供者而言，試圖與保險(xiǎn)公司抗衡并以合理的價(jià)格獲得報(bào)酬……或者就患者而言，要使他們的索賠得到批準(zhǔn)和支付，這都是巨大的行政負(fù)擔(dān)。”
聯(lián)邦法律要求保險(xiǎn)公司在行為健康護(hù)理方面提供與身體健康相同的福利，這一概念被稱為平價(jià)。聯(lián)邦精神衛(wèi)生均等法案于2008年通過，2010年在《平價(jià)醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)將精神衛(wèi)生和藥物使用治療列為必不可少的健康利益之后進(jìn)行了擴(kuò)展。除少數(shù)例外，保險(xiǎn)計(jì)劃應(yīng)該使獲得心理保健和身體保健一樣容易。但是，全州的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的報(bào)告都表明，保險(xiǎn)公司為心理健康護(hù)理設(shè)置了障礙?？蛻羧匀浑y以獲得平等的治療機(jī)會(huì)。治療師仍在努力獲得同等報(bào)酬。
治療師想要提供負(fù)擔(dān)得起的治療
加州是該州未滿足的精神衛(wèi)生治療需求率最高的州。研究表明，客戶很難找到接受保險(xiǎn)的治療師，尤其是在通過工作或州健康保險(xiǎn)市場(chǎng)Covered California受私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的患者中。擁有私人PPO計(jì)劃的加利福尼亞人擁有不參加保險(xiǎn)的治療師的可能性是醫(yī)生的5.6倍。
主要原因之一?加利福尼亞州很大一部分的心理治療師不參加保險(xiǎn)，尤其是那些在私人診所工作的人。
盡管沒有一個(gè)組織跟蹤接受保險(xiǎn)的治療師的數(shù)量，但一項(xiàng)估計(jì)表明，加利福尼亞有42%的治療師根本不接受保險(xiǎn)。如果沒有保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)幫助，客戶每次平均要自付130美元。在主要城市中可能更高。
許多治療師確實(shí)想接受保險(xiǎn)。戈麥斯(Gomez)探索了這種可能性，因?yàn)樗鼘⑹垢嗳素?fù)擔(dān)得起她的服務(wù)。但是，當(dāng)她開始申請(qǐng)接受保險(xiǎn)時(shí)，很明顯，這個(gè)過程并不容易。
加利福尼亞州缺乏可用的心理健康臨床醫(yī)生，有據(jù)可查，尤其是缺乏投保的治療師。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部人士說，這主要是由于全州供應(yīng)商短缺。
加利福尼亞衛(wèi)生計(jì)劃協(xié)會(huì)傳播副總裁瑪麗·埃倫·格蘭特說：“遺憾的是，加利福尼亞州精神衛(wèi)生服務(wù)提供者的地域分布尤其具有挑戰(zhàn)性，特別是對(duì)于亞專業(yè)和該州非常偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)。”
加利福尼亞州面臨著精神衛(wèi)生工作者短缺的問題，預(yù)計(jì)在未來八年內(nèi)這種情況將會(huì)惡化。然而，許多申請(qǐng)加入保險(xiǎn)小組(或網(wǎng)絡(luò))的治療師卻被拒絕了。根據(jù)接受此故事采訪的治療師的說法，保險(xiǎn)公司告訴治療師，他們?cè)谠摰貐^(qū)已經(jīng)有太多的醫(yī)療服務(wù)提供者。在大城市中可能是這樣，但對(duì)于那些生活在農(nóng)村地區(qū)，需要專家或需要具有文化背景的治療師的人來說，絕對(duì)不是這樣。
自由懷曼(Liberty Wyman)是一名持照的婚姻和家庭治療師，在巴斯托(Barstow)成長，她在那里長大。她一方面可以指望她所在地區(qū)的另一位私人執(zhí)業(yè)治療師。但是，加利福尼亞最大的健康保險(xiǎn)公司之一拒絕了Wyman的接受保險(xiǎn)申請(qǐng)。該公司聲稱，在圣貝納迪諾縣(該縣人口超過210萬)中，沒有一個(gè)病人有自己的保險(xiǎn)。
在會(huì)說西班牙語的臨床醫(yī)生加入了諾琳娜·墨菲(Norina Murphy)在圣貝納迪諾縣(San Bernardino County)的團(tuán)體執(zhí)業(yè)后，墨菲(Murphy)想要讓她接受保險(xiǎn)。墨菲為她的新治療師申請(qǐng)的申請(qǐng)被拒絕，因?yàn)樵摴韭暦Q其名冊(cè)上已經(jīng)有太多的醫(yī)療服務(wù)提供者。墨菲說：“我真的很懷疑(他們)會(huì)說西班牙語的治療師太多，”墨菲在一個(gè)有40%的居民在家講西班牙語的縣工作。
在私人執(zhí)業(yè)中，與保險(xiǎn)公司簽約只是治療師的第一個(gè)障礙。梅根·菲利普斯(Megan Phillips)是一名獲得產(chǎn)前心理健康認(rèn)證的持證臨床心理學(xué)家，是奧蘭治縣的治療師，他說大約85%的時(shí)間里，提起索賠和獲得報(bào)酬都很順利。另外15%的人可能很快變成治療師，其客戶甚至經(jīng)驗(yàn)豐富的開票者的噩夢(mèng)。重大的保險(xiǎn)問題可能導(dǎo)致數(shù)千美元的收入損失。但是，通常情況下，這些問題只是令人討厭的。
在一個(gè)例子中，戈麥斯花了幾個(gè)小時(shí)在電話上打著客戶兩個(gè)保險(xiǎn)公司之間的來回索償，以償還數(shù)月的無償會(huì)期費(fèi)用。戈麥斯沒有自己解決問題，反而陷入了兩家公司之間的裁判比賽。到了該為她付錢并且永遠(yuǎn)無法回頭的時(shí)候了。
戈麥斯說：“有兩家保險(xiǎn)公司擁有數(shù)十億美元的利潤。”“您會(huì)認(rèn)為他們可以在他們兩個(gè)之間進(jìn)行分類。”
治療師有時(shí)最終以失敗告終，試圖為自己的工作追討報(bào)酬，他們只是放棄了。戈麥斯說：“在某個(gè)時(shí)候，我所欠的錢不值得去追求。”
墨菲同意了。她說：“我什至不知道我每年損失多少錢。”“可能很多。”
治療師不能總是負(fù)擔(dān)得起保險(xiǎn)
低報(bào)銷率使提供者無法接受保險(xiǎn)。每節(jié)治療師可獲得的報(bào)酬取決于地點(diǎn)，執(zhí)照類型，經(jīng)驗(yàn)水平，專業(yè)培訓(xùn)和其他因素。價(jià)格范圍從每節(jié)$ 56到$ 140。在加利福尼亞州，一般的治療師每次會(huì)獲得$ 80- $ 85的報(bào)酬。在過去的十年中，這些比率一直停滯不前。
保險(xiǎn)公司向治療師支付的費(fèi)用也明顯低于全科醫(yī)生的收入。2017年，初級(jí)保健醫(yī)生的收入比心理健康服務(wù)提供者高出近24%。自2015年以來，醫(yī)生和心理健康專業(yè)人員之間的薪酬差距已經(jīng)擴(kuò)大。
當(dāng)她進(jìn)行數(shù)學(xué)運(yùn)算時(shí)，戈麥斯的私人醫(yī)生每分鐘賺的錢比她最高報(bào)銷的保險(xiǎn)公司為心理學(xué)家支付的每分鐘收入高出2.15倍。戈麥斯還是博士級(jí)別的醫(yī)療保健提供者。
菲利普斯談到臨床心理學(xué)時(shí)說：“這是您可以獲得的最低薪的博士學(xué)位之一。”
一些薪資差異可以歸因于基于費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)允許醫(yī)生為同一約會(huì)中的多個(gè)程序開具賬單。他們的工作結(jié)構(gòu)合理，因此他們可以以更高的報(bào)酬率在更長的時(shí)間內(nèi)提供更多的服務(wù)。治療師通常僅限于每個(gè)療程計(jì)費(fèi)一項(xiàng)服務(wù)。但是，支付精神保健費(fèi)用的價(jià)值是顯而易見的：滿足精神保健需求也可以降低身體保健費(fèi)用。
當(dāng)治療師試圖通過保險(xiǎn)補(bǔ)償來平衡其運(yùn)營和生活費(fèi)用與收入之間的差額時(shí)，私人執(zhí)業(yè)小企業(yè)的成本很快變得難以維持。從表面上看，治療師每年的收入可能超過100,000美元。但是，治療師的平均年薪為50,000至75,000美元。
大多數(shù)治療師更喜歡每周約有20位服務(wù)對(duì)象，因此他們有足夠的情感能量為他們的服務(wù)對(duì)象提供最好的護(hù)理。一些接受保險(xiǎn)的臨床醫(yī)生每周會(huì)接待多達(dá)35位客戶以維持生計(jì)。這次不包括治療師帶來的所有無償任務(wù)。
“我沒有因護(hù)理協(xié)調(diào)而獲得報(bào)酬，沒有因帳單獲得報(bào)酬，沒有因追逐我的錢而獲得報(bào)酬，沒有因提倡客戶而獲得報(bào)酬，當(dāng)我獲得報(bào)酬時(shí)，也沒有得到報(bào)酬。我寫我的筆記，如果有人想要一些文書工作，我不會(huì)得到報(bào)酬。”戈麥斯說。
她不知道每周需要花費(fèi)多少時(shí)間來完成這些其他任務(wù)。她說：“如果我做這樣的計(jì)算，我想我會(huì)因此而感到沮喪。”然后是業(yè)務(wù)費(fèi)用。
在阿拉米達(dá)縣(Alameda County)工作的戈麥斯說，平均每月要花費(fèi)約2,000美元，才能保持她的心理練習(xí)正常運(yùn)行。費(fèi)用包括辦公室租金，營業(yè)執(zhí)照，瀆職和責(zé)任保險(xiǎn)，信用卡處理，軟件，網(wǎng)站域名和托管以及繼續(xù)教育。她還每月支付一名行政助理來幫助她幾個(gè)小時(shí)，并且必須支付一名會(huì)計(jì)師的費(fèi)用。
業(yè)務(wù)費(fèi)用也根據(jù)實(shí)踐規(guī)模或治療師的工作地點(diǎn)而有所不同。菲利普斯(Phillips)是一名團(tuán)體律師，她聘請(qǐng)了一家開票服務(wù)來照顧她所有的文書工作。她付給開票人自己業(yè)務(wù)總收入的6%，并希望每年支付間接費(fèi)用的30%至40%。近30%至35%的收入用于稅收。墨菲(Murphy)聘請(qǐng)律師擔(dān)任其集體執(zhí)業(yè)的律師，這是另一筆每月費(fèi)用。
這些業(yè)務(wù)費(fèi)用均不包括雇主通常提供的福利成本，例如健康，人壽或傷殘保險(xiǎn)，帶薪休假或退休計(jì)劃。戈麥斯每月為通過Covered California購買的Blue Shield Gold HMO計(jì)劃支付638.41美元。費(fèi)用可能是巨大的。
“我沒有資格獲得抵押貸款。戈麥斯說：“我什至不知道如果我需要汽車，我是否可以得到汽車貸款。”“這就是成為心理學(xué)家并試圖在私人執(zhí)業(yè)中達(dá)到的債務(wù)收入比。”
南加州大學(xué)貝弗利山分校心理學(xué)家兼副教授琳達(dá)·霍夫曼說，治療師還“盯著壓碎學(xué)生貸款債務(wù)”，這是進(jìn)入該行業(yè)的沉重成本。
戈麥斯補(bǔ)充說：“從開始讀研究生到獲得執(zhí)照的八年時(shí)間里，我拿出了一筆相當(dāng)于學(xué)生貸款的房子。”
情感和財(cái)務(wù)成本
美國醫(yī)療保健系統(tǒng)將利潤放在首位，擁有金融股份的大公司已經(jīng)找到了使利潤最大化的方法。根據(jù)加利福尼亞衛(wèi)生保健基金會(huì)的數(shù)據(jù)，2017年加利福尼亞州的健康保險(xiǎn)公司的收入達(dá)到了1,837億美元，比2015年增長了13%。一種策略是將新規(guī)則的負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給提供商，而不是浪費(fèi)時(shí)間和成本。
證明或網(wǎng)絡(luò)充分性驗(yàn)證就是一個(gè)示例。保險(xiǎn)公司需要有足夠的治療師來滿足需求，這被稱為網(wǎng)絡(luò)充分性。根據(jù)法律，消費(fèi)者有權(quán)在合理的時(shí)間內(nèi)找到在其家附近接受保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)提供者。當(dāng)患者很難找到接受保險(xiǎn)的治療師時(shí)，這可能表明保險(xiǎn)人沒有足夠的治療師。
為了幫助保險(xiǎn)公司對(duì)網(wǎng)絡(luò)的充分性負(fù)責(zé)，紐約州在2016年實(shí)施了一項(xiàng)新規(guī)則，規(guī)定健康計(jì)劃必須每個(gè)季度都向提供者提供，以驗(yàn)證其提供者目錄是否滿足服務(wù)需求。驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)的行政負(fù)擔(dān)落在治療師而非保險(xiǎn)公司身上。正如墨菲(Murphy)所說，“他們決定增加可訪問性的方法是每90天向我們發(fā)送一次臭蟲。”
對(duì)于不遵守的治療師，Psych Administrative Partners的創(chuàng)始人，有22年經(jīng)驗(yàn)的開票人Susan Frager說，有可能將其從提供商目錄中刪除。
Frager補(bǔ)充說：“這只是將負(fù)擔(dān)加在了提供者身上，而不是加在保險(xiǎn)付款人身上，這才是真正的責(zé)任。”
增加的全身負(fù)擔(dān)和由此產(chǎn)生的壓力使治療師更加難以完成工作。從很多方面來說，治療師都是治療方法-成功護(hù)理的關(guān)鍵通常取決于這種關(guān)系。治療師只有在心理健康并照顧到他們的需求時(shí)，才能有效地為他們服務(wù)。
“保險(xiǎn)公司的行為就像我們是透析機(jī)一樣，我們可以互換，而且，只要不時(shí)地對(duì)它進(jìn)行調(diào)試，無論您有多少人，它都能一遍又一遍地優(yōu)化工作。鉤上它，”霍夫曼說。“那不是真的。”
想要抗議禁止良好護(hù)理的保險(xiǎn)慣例的治療師沒有太多追索權(quán)。保密法限制了治療師可以就特定問題公開主張的數(shù)量。醫(yī)務(wù)人員不得向其他治療師透露其保險(xiǎn)報(bào)銷率，這限制了他們的談判杠桿。而且由于加利福尼亞州的反托拉斯法，治療師集體游說以爭(zhēng)取更高的價(jià)格是非法的。
在法庭上與保險(xiǎn)公司抗衡也不是一條容易的路。斯皮爾曼律師說，盡管一遍又一遍地看到相同的均等問題，但法院表示，從歷史上看，法院不是從系統(tǒng)角度看待健康保險(xiǎn)問題。大多數(shù)心理健康平價(jià)訴訟必須逐案進(jìn)行，這又將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給了治療師，消費(fèi)者和律師。
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