2022年1月12日整理發(fā)布：下頜神經損傷的評估是后期有效處理與良好預后的關鍵

2022年1月12日整理發(fā)布：作者：謝怡文，徐建剛，何福明，浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復科

口腔種植手術是下頜神經損傷的常見醫(yī)源性因素，常由術前測量不準確、局部麻藥注射的物理化學損傷、種植窩制備時損傷、種植體植入過深、解剖結構變異等原因引起。Misch國際種植協(xié)會(Misch International Implant Institute)調查指出，73%的牙醫(yī)曾面臨患者種植術后神經感覺障礙的問題。其中，最常受累的是下牙槽神經及其頦神經分支，其次是舌神經。

Meta分析和系統(tǒng)回顧顯示短期(植入后10d)和長期(植入后1年)神經感覺變化的發(fā)生率分別為13%(95%CI：6%～25%)和3%(95%CI：1%～7%)，盡管2000年前報道的發(fā)生率普遍很高，但近10年的研究結果在3%～13%之間。雖然發(fā)生率有所下降，但有效的醫(yī)患溝通、準確的判斷和及時可行的處理仍然十分重要而迫切。目前針對下頜神經損傷的文獻大多僅闡述了單一方面或僅為病例報告。本文回顧了2003年至今的相關文獻，就種植手術中下頜神經損傷的評估、非手術治療和預后作一綜述，以期為遇到該問題的臨床醫(yī)生提供一些思考。

1.下頜神經損傷的評估

與其他神經損傷一樣，對損傷的準確評估，是后期有效處理與良好預后的關鍵。

1.1體格檢查與調查量表

對下頜神經損傷的大致評估包括詢問病史，患者術后填寫問卷，通過描述性詞語評估疼痛性質和嚴重程度，檢查頭頸部有無損傷證據(jù)或交感神經表現(xiàn)，叩診神經支配區(qū)域是否出現(xiàn)Tinal征，填寫醫(yī)學研究評議量表(Medical Research Council Scale，MRCS)等。除此之外，還有牙齒活力測試(Vitalometer)、咬肌抑制反射和舌刺激等替代方法。對于無法歸因的患者，需要提前排除口腔頜面部的其他問題。

獲得病情的大致信息后，區(qū)分癥狀為感覺減退或改變(paresthesia，感覺異常)還是疼痛(dysesthesia，痛覺異常)，并分別施行不同的神經感覺測試(neurosensory testing，NST)方案。

1.2神經感覺測試

神經感覺測試是一組評估神經感覺變化的標準化操作，近30余年來被Bagheri和Meyer等醫(yī)生廣泛推薦使用，分為A、B、C級測試。對于感覺異?；颊?，A級測試為方向辨別、兩點辨別和刺激定位，B級測試為對非傷害性輕觸刺激的反應，C級測試檢查疼痛敏感性;對于痛覺異?；颊?，A、B、C級測試分別用于檢查觸痛癥(allodynia)、過度疼痛(hyperpathia)和痛覺過敏(hyperalgesia)。

與正常側或相鄰正常部位比較后，根據(jù)前一級測試結果判斷是否進行下一級測試，對于評估結果異常者，應進行每周或每月定期的持續(xù)評估。每次測試都需將結果進行標準化圖示或照片記錄，以用于輔助治療和追蹤比較。此外，Rolke等在2006年提出定量感覺測試(quantitative sensory testing，QST)，也被證明是一種有效的診斷方式，但因工具復雜且更費時而應用較少。

1.3神經分支判斷

對于下牙槽神經損傷和頦神經損傷，患者往往存在下唇唇紅、下唇皮膚、頦部皮膚、下頜牙齦的感覺異常，NST可用于進一步評估，并可根據(jù)兩側牙髓電刺激的閾值差別輔助診斷下牙槽神經損傷。舌神經損傷患者常報告舌前2/3及口底黏膜感覺喪失、灼燒感、流涎、咬舌、發(fā)音異常、味覺改變等，特別是甜味感覺障礙。對味覺受損患者可進行味覺定量測試，并作為病史的一部分進行記錄。在下頜第三磨牙附近的下頜骨舌側面觸診，可檢查是否存在創(chuàng)傷性神經瘤。借助NST評估舌神經損傷，可盡早識別出無法完全恢復的患者，及時治療或轉診。

1.4損傷等級評估

1943年，Seddon根據(jù)神經損傷形式和嚴重程度將神經損傷分為Ⅰ～Ⅲ度損傷，分別為神經機能麻痹(neurapraxia)、軸索斷傷(axonotmesis)及神經斷傷(neurotmesis);1951年，Sunderland進一步將軸索斷傷(Ⅱ度損傷)分為三個亞類。隨后，Seddon和Sunderland分類被廣泛用作損傷程度的評估依據(jù)和預后指標。

目前多數(shù)學者通過該分類來對神經損傷進行輔助診斷和預后判斷，獲得了廣泛應用和報道。但Renton教授認為，與種植手術相關的神經感覺異常往往是多種損傷的復雜結果，因此建議除了該分類外，還需通過術中損傷事件、術后患者主訴、臨床檢查和影像學檢查等進行綜合評估。

2.下頜神經損傷的非手術治療

目前的治療方案以受損即刻和急性期為修復最佳時機，長期抗炎觀察對患者無益，必要時應盡早轉診，以最大程度激發(fā)神經恢復的潛力。神經?？剖中g的適應證一般包括觀察到神經橫斷、復診時無感覺功能改善、神經壓迫或神經瘤形成的疼痛發(fā)展、異物存在、無法忍受的癥狀等。

神經再定位、外部減壓、內部松解、切除神經瘤、顯微吻合、神經移植、神經替代物移植均是可考慮的手術方案。而非手術治療技術敏感性低，是損傷發(fā)生后、轉診手術前至關重要的一步，包括術中即刻處理、術后藥物及冷凍治療、感覺再訓練以及多種物理療法，均適用于下牙槽神經損傷、舌神經損傷、頦神經損傷，本文將重點講述非手術治療。神經損傷的愈合方式屬于細胞修復，損傷后細胞數(shù)量并不增加，當條件適宜時，軸索跨過損傷間隙與遠端神經重新連接，并重建功能性接觸。

一些研究指出，伴短暫感覺障礙的神經損傷往往可自發(fā)恢復，但種植手術導致的感覺功能障礙常隨時間加劇，故有必要進行積極治療。目前對種植相關神經損傷的最佳策略尚無共識，但有多位學者推薦了非常相似的方案，涵蓋損傷早期及晚期，簡述如下。術中疑似神經壓迫損傷或觀察到橫斷損傷，建議術后進行影像學檢查。

若確定發(fā)生神經斷傷，建議立即轉診至神經?？?若無明顯神經斷傷表現(xiàn)，但見下牙槽神經管受種植體侵犯，則取出種植體，并予以①患處局部注射4～8g/L地塞米松1～2mL;②4mg地塞米松每天上午2片，3d后改為每天上午1片;③冷凍療法1周;若種植體在三維方向上與下牙槽神經管無接觸，則無需重新定位或移除種植體。若術后1周仍存在神經感覺異常，則進行神經感覺測試評估，予以大劑量非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，若出現(xiàn)疼痛性異常感覺或感覺完全喪失，建議及時轉診至神經?？?。若術后12周(術后8周)仍存在神經感覺異常，則每兩周跟蹤進行一次神經感覺測試，并予以長期用藥，若出現(xiàn)疼痛或感覺無改善則建議轉診至神經專科考慮手術。

2.1術中即刻處理

若術中忽然出現(xiàn)管壁滲透、電擊樣感、下牙槽動靜脈出血，建議暫不放置種植體，2～3d后確定未發(fā)生神經損傷時再植入;若術中已觀察到牽拉、壓迫等輕微創(chuàng)傷，建議患處局部注射地塞米松(4g/L，1～2mL)，作用1～2min;植入后若發(fā)現(xiàn)癥狀由骨質壓迫神經管引起，建議將種植體回退幾圈或采用較短種植體;若種植體已侵及神經管則需盡快移除。目前，早期(24～48h，30h內，36h內)移除種植體可以最大程度減輕神經病變。

Delcanho等提到，若36h后移除種植體，減輕或逆轉神經病變癥狀的成功率將明顯下降。此外，Hegedus和Diecidue認為，移除種植體后一旦發(fā)生初期愈合，即可再次植入種植體。

2.2術后藥物及冷凍治療

建議臨床醫(yī)生在種植術后6～24h內主動回訪。有學者提出局部注射甲磺酸酚妥拉明(PM，0.4mg/1.7mL)可令麻醉消退時間由3～5h縮短至約1h，有利于快速診斷、正確評估、及時處理。在損傷1周內大劑量使用皮質類固醇可最小化神經病變，防止形成神經瘤。建議在損傷后使用5～7d逐級減量的皮質類固醇，8～12mg地塞米松較其他皮質類固醇有更強的抗炎作用。

具體方案如下：4mg地塞米松每天上午2片，3d后改為每天上午1片;或逐級減少，即第1、2天每天口服8mg，第3、4天每天口服6mg，第5、6天每天口服4mg，第7天口服2mg。也有許多外科醫(yī)生常規(guī)術前局部注射類固醇，但這對神經損傷后的抗炎用藥效果是否有益尚無定論。

Bagheri和Meyer認為，由于皮質類固醇向下牙槽神經管的藥物滲透率極低，皮質類固醇對下牙槽神經損傷的治療效果可能并不明顯，但目前缺乏相關的臨床試驗。NSAIDs在損傷初期1～3周作為皮質類固醇的輔助藥物非常有效。兩者的聯(lián)合應用可最小化炎癥反應，減小對神經的損傷。若損傷較嚴重，建議在使用類固醇治療的同時及早使用大劑量NSAIDs(布洛芬600～800mg一日3次，持續(xù)3周)。若未產生胃腸道反應，可根據(jù)檢查結果再加用NSAIDs治療3周。此外，研究表明術前使用皮質類固醇和NSAIDs能有效預防持續(xù)性神經損傷。

移除種植體后若仍有神經感覺癥狀，立即使用大劑量布洛芬和潑尼松龍可最大限度減輕炎癥和神經損害。Khawaja和Renton的建議劑量為布洛芬800mg、一日3次，加潑尼松龍50mg、一日1次，或第一周1mg/(kg·d)(至多80mg)隨后每天減少10mg、持續(xù)5d。Delcanho等的建議劑量為布洛芬每6h800mg，加潑尼松龍10mg、一日3次、共7d，或從50mg開始每天減少10mg、持續(xù)5d。需注意，口服地塞米松避免應用在心臟病、高血壓和/或腎臟疾病的患者，否則可能出現(xiàn)高血壓危象;NSAIDs和皮質類固醇的長期聯(lián)合應用會引起嚴重并發(fā)癥，如消化道潰瘍;即使只是短期使用，也要謹慎用藥并記錄用藥史。

應注意一些長期疼痛的患者常有誤用或濫用藥物史，治療設計中要避免長期用藥，應及時考慮心理咨詢、手術等其他治療方案。甲鈷胺或其他B組維生素、維生素A、復合維生素等神經營養(yǎng)藥物也獲得了積極的應用;抗生素可用于預防感染相關的神經周圍水腫;小劑量抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗感染藥和局部外用藥可緩解全身或局部癥狀。

三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林、去甲阿米替林)和抗癲癇藥(卡馬西平、奧卡西平、普瑞巴林、加巴噴丁)作為一線藥物被證實能夠緩解疼痛，選擇性5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(度洛西汀、文拉法辛)和少量阿片類鎮(zhèn)痛藥(曲馬多、他噴他多)作為二線藥物可輔助一線藥物使用。

一些常用鎮(zhèn)痛藥往往效果有限，對于局部疼痛癥狀，口內建議夜間局部涂布5%利多卡因藥膏(Versatis)，口外建議應用20%苯佐卡因凝膠或外用氯硝西泮，或8%辣椒素軟膏(capsaicin cream)。一旦發(fā)現(xiàn)神經損傷，術后第1周尤其是第1天，應施壓冰敷。研究表明，冷凍療法可減少由于水腫壓迫引起的繼發(fā)性神經損傷，減緩神經瘤形成，促進愈合。目前，該方法已應用于緩解三叉神經長期疼痛。

2.3感覺再訓練

感覺再訓練是一種認知行為治療技術，幫助患者在視覺參與下有效適應感覺變化并重建感覺，可實現(xiàn)一定的功能恢復，減少疼痛。相比訓練時長，訓練頻率更為重要，一般每天3～4次，每次數(shù)分鐘，持續(xù)12個月以上。再訓練早期階段以重新學習新的觸覺及其實際強度和位置為目標，后期階段以對患者的觸覺運動方向進行調整為目標。該訓練僅是改善了患者的感覺和適應能力，并不影響神經再生和觸覺的絕對閾值，一般一年后的感覺水平即患者能獲得的最終感覺水平。動物實驗及影像學研究均支持訓練后感覺分辨率的提高。

2.4其他方式

許多物理療法也被證實有效，包括電刺激、針灸、紅外線、磁療、低水平激光治療、按摩、推拿、認知行為療法等。此外，患者會自發(fā)采用不同的應對機制，包括祈禱、冰敷、熱敷、緊咬牙、咀嚼口香糖、運動、針灸、心理咨詢、互助小組、酒精、按摩、草藥等，但均缺乏有效證據(jù)證明有顯著改善作用。在進行上述方案的同時，建議在第7天、14天、21天和第1、2、3個月對患者跟蹤隨訪，并始終給予患者精神心理支持。

3.下頜神經損傷的預后

種植手術引起的下頜神經損傷的預后，常與神經類型、手術時機、損傷程度、以及患者年齡與性別等因素有關。Meta分析得到80%(95%CI，52%～94%)的患者在術后6個月恢復正常感覺，91%(95%CI，78%～96%)的患者在術后一年恢復正常感覺，但也有研究表明，25%的醫(yī)源性的感覺異常是永久的，患者可能在治療后也無法恢復日常功能和正常感覺。在一個3～9年的長期隨訪中，雖然多數(shù)患者的神經感覺功能都有所改善，但難以區(qū)分是適應還是醫(yī)學角度的改善。

3.1神經類型

下牙槽神經屬于混合神經，頦神經和舌神經屬于感覺神經。一般而言，當神經是非混合神經，且神經內結締組織相對較少時，能獲得更好的預后。然而另一方面，下牙槽神經含多支神經束，因而更抗牽拉，通過未受損神經束的補償作用，在受損后具有更大修復能力，管壁可引導再生，橫斷后更不易回縮，這些特點有利于其感覺功能的恢復。且舌神經和頦神經位于軟組織中，自發(fā)再生潛能遠低于下牙槽神經。

因此多數(shù)觀點認為，雖然下牙槽神經在種植術中更易受損，但舌神經的損傷更嚴重、持續(xù)更久且更不易自發(fā)恢復，無論是否進行舌神經修復，損傷后恢復的可能性均較小。但是，Pogrel等的研究認為，雖短期內下牙槽神經恢復更好，但長期而言舌神經更具恢復潛力;同樣，Blackburn和Mason也報道稱，90%的舌神經損傷是暫時的，8～10周后可恢復。在出現(xiàn)治療延誤時，舌神經的修復效果是最佳的，文獻報道了從晚期手術中獲益的可行性，因此，建議舌神經損傷6個月后仍應接受治療。

對于舌神經，味覺的恢復程度很難預測，并不總是與一般感覺功能的恢復程度一致。主訴為味覺改變的患者，無論是否通過外科手術修復，都可能持續(xù)存在某種程度的味覺受損。

3.2手術時機

損傷修復時間越晚，恢復機會越低。盡管存在晚期恢復的情況，一般認為，神經感覺在損傷后6個月內恢復更快，尤其是2～3個月內。Lin等建議，神經損傷后6個月內應保持密切關注，以便追蹤癥狀的變化。此外，許多學者提出了神經損傷的“12周規(guī)則”。Renton等將癥狀持續(xù)存在3個月界定為永久性神經損傷，認為4個月時的手術可能為時已晚。不過，也有研究表示，預后理想的手術多數(shù)在損傷9個月內完成，此后成功率逐漸降低，建議損傷9個月后不再進行手術，并將永久性神經損傷的時間節(jié)點延長至12個。

3.3損傷程度

損傷越廣泛，越易中斷血供，引起組織壞死、感染和瘢痕形成，恢復的機會也越小。損傷越靠近近中端，初始反應越早，但預后可能也越差。所以一般下牙槽神經和舌神經的損傷會比頦神經更難恢復，且所需時間更長。

3.4患者因素

多數(shù)研究認為，患者年齡越大，恢復機會越小，45～50歲以后成功率逐漸下降，40歲以上患者比40歲以下患者有更高的長期疼痛水平。而Hillerup的研究顯示，預后與年齡相關性不明顯。而在性別方面，下牙槽神經損傷與舌神經損傷的女性患者均多于男性，且女性麻木與疼痛癥狀更明顯，疼痛更不易緩解，相應預后更差，這可能與女性尋求治療更頻繁、女性的神經脆弱性更大相關。但是，也有一些作者未觀察到性別與預后的相關性。

有學者認為，神經損傷具有特異性，不會隨其他疾病如糖尿病的存在而提高發(fā)生率。值得一提的是，不充分的醫(yī)患溝通可能加重患者的不良情緒，及時、真實、持續(xù)的知情同意則可以幫助患者提高應對能力。

3.5影響與轉歸

多數(shù)報告指出口腔頜面感覺改變會對患者的生活造成負面影響，除了痛覺和感覺改變外，還可導致單側咀嚼，常引起顳下頜關節(jié)紊亂和咀嚼痛，并影響到患者日常生活和社交活動，引起心理障礙，影響幸福感。在局麻藥注射引起的舌神經損傷中，部分患者報告金屬味，部分對咸味及甜味敏感性下降，個別出現(xiàn)菌狀乳頭減少。也有部分患者神經損傷但無功能障礙。

多數(shù)患者在恢復過程中癥狀分布不變，少數(shù)會出現(xiàn)新的癥狀。最常見持續(xù)麻木，或在幾天或幾周后出現(xiàn)疼痛并伴頻率和持續(xù)時間的增加，常與口腔運動有關。有報道顯示，種植引起的下牙槽神經損傷轉歸為慢性期(20個月)后會出現(xiàn)疼痛的敏化和擴散，表現(xiàn)為繼發(fā)性對側鏡像疼痛。但具體恢復條件、恢復時間與恢復面積之間的關系有待更多臨床觀察。

4.結論

建議將仔細評估、早期診斷、精心記錄和定期隨訪作為患者初始治療的最佳臨床實踐，施行及時和正確的治療流程。在不同時間節(jié)點內施行階段性的非手術治療能最大限度發(fā)揮神經自發(fā)恢復的潛能，把握轉診時機可將損傷控制在最小程度，防止轉變?yōu)楦y以治療或預后無望的慢性疼痛。臨床醫(yī)生必須提前判斷預后情況，管理患者對預后的期望，充分的知情同意和持續(xù)進行的對話十分必要。

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