右椎動脈供血不足原因（椎動脈損傷原因有哪些）

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椎動脈損傷和創(chuàng)傷性疾病在臨床上并不少見，治療方法也很多，其中經(jīng)皮血管內(nèi)技術(shù)發(fā)展前景最為廣闊。相關(guān)內(nèi)容概括如下：

1.椎動脈損傷的流行病學(xué)資料。

椎動脈損傷早期癥狀可能比較隱匿，不容易引起重視，后期可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性疾病。椎動脈損傷性疾病包括椎動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺和椎動脈壁腫瘤，常導(dǎo)致災(zāi)難性出血和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。椎動脈損傷的流行病學(xué)資料，

統(tǒng)計之間差別很大。在國內(nèi)，王生林等[1]報道頸椎骨折脫位合并單側(cè)椎動脈損傷的比例為27.3%；國外，Wills BK[2]報46%。

Amirjamshidi A[3]總結(jié)了兩伊戰(zhàn)爭期間顱外動脈損傷性疾病13例，其中椎動脈血管瘤2例，椎動脈動靜脈瘺1例，發(fā)病率分別為15.38%和7.69%。

2.椎動脈損傷的原因和可能機(jī)制。

椎動脈損傷可發(fā)生在頸部穿通傷、閉合傷、產(chǎn)傷、手法按摩和醫(yī)源性損傷。Veras LM[4]等人認(rèn)為頸椎小關(guān)節(jié)脫位和橫突孔骨折應(yīng)高度懷疑椎動脈損傷的可能性。椎動脈損傷與頸椎損傷相比有一個時滯[5]，

不能因為初診時核磁共振沒有異常就放棄進(jìn)一步隨訪。

醫(yī)源性椎動脈損傷已經(jīng)引起了足夠的重視。Oga M[6]報道頸椎前路減壓時發(fā)生椎動脈損傷，與椎動脈扭曲有關(guān)。Curylo LJ等人[7]也報道了類似的病例。

作者認(rèn)為除了椎動脈扭曲外，還與椎動脈發(fā)育畸形有關(guān)。作者解剖了222具尸體，發(fā)現(xiàn)6例(2.7%)椎動脈畸形在頸椎前路手術(shù)中可能損傷。

Daentzer D[8]等人報道了1例型齒狀突骨折前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中椎動脈損傷的病例。Koszyca B[9]報道了一例寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)致椎動脈損傷的病例。Prabhu VC[10]報道了寰樞椎。

經(jīng)椎關(guān)節(jié)螺釘術(shù)中損傷椎動脈，壓迫止血成功。2天后出現(xiàn)椎動脈假性血管瘤。Urakawa M[5]報道了一例頸部按摩6小時后椎動脈損傷的病例。Louw等人報道76%閉合性損傷的機(jī)制是屈曲-脫位損傷，

過伸性損傷所占比例僅為7%，屈曲性損傷伴小關(guān)節(jié)脫位是非穿透型椎動脈損傷的主要原因。椎動脈閉合性損傷的機(jī)制是相鄰的頸椎橫突孔移位，過度牽拉使椎動脈內(nèi)膜受損，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成，血塊不斷擴(kuò)張。

最終導(dǎo)致椎動脈栓塞。研究表明，椎動脈損傷多發(fā)生在寰椎段、頸椎骨折脫位、椎動脈進(jìn)入頸6橫突孔處。

3.椎動脈損傷的影像診斷

椎動脈損傷和創(chuàng)傷性疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。開始時，大多數(shù)患者有輕微的神經(jīng)癥狀，格拉斯哥評分為13-15分。為了明確診斷，有必要進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查。

3.1血管造影和數(shù)字減影迄今為止，血管造影是椎動脈損傷影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血管造影，椎動脈損傷可分為血管狹窄、閉塞、內(nèi)膜損傷、假性動脈瘤和動靜脈瘺。應(yīng)用血管數(shù)字減影技術(shù)，

進(jìn)一步提高了椎動脈損傷診斷靈敏度。

3.2磁共振血管造影(MRA)

MRA診斷椎動脈損傷的敏感性和特異性分別為20%和100%。MRI診斷符合率分別為60%和98%。Friedman等人首先報道使用MRA檢查椎動脈損傷。在急性閉合性椎動脈損傷的早期，常規(guī)進(jìn)行MRA。

如有必要，將進(jìn)行傳統(tǒng)的血管造影。任先軍等人[11]認(rèn)為，當(dāng)椎動脈預(yù)期位置沒有血流顯像，而在T2加權(quán)斷面上椎動脈有高信號血栓顯像時，則診斷為椎動脈閉塞。當(dāng)然，MRA也有自己的技術(shù)短板。

會受到與血流有關(guān)的人工偽影影響，有些椎動脈損傷可能查不出來；(2)無法區(qū)分椎動脈栓塞和椎動脈痙攣。(3)由于再立體中MRA技術(shù)的缺陷，無法發(fā)現(xiàn)小范圍內(nèi)椎動脈的內(nèi)膜損傷和非閉塞性損傷。

3.3其他診斷方法椎動脈損傷的診斷方法有彩色多普勒、CT和單光子發(fā)射掃描。Song WW[12]等人通過薄層CT掃描可以確診一例Jefferson骨折并發(fā)椎動脈閉塞。

Sim E[13]等應(yīng)用彩色多普勒檢測椎動脈血流并發(fā)現(xiàn)損傷的病例。Amirjamshidi A[3]認(rèn)為單光子發(fā)射掃描可進(jìn)一步觀察血流形態(tài)，獲得更精確的診斷。

4、椎動脈損傷的癥狀

椎動脈寰椎段和顱內(nèi)段向小腦后下動脈供血。若一側(cè)椎動脈血供中斷，而對側(cè)又不能充分代償，會出現(xiàn)小腦下后動脈缺血，導(dǎo)致Wallenberg綜合征。

Yacaro等發(fā)現(xiàn)椎動脈損傷后患者出現(xiàn)視物模糊、暈厥、吞咽困難，但癥狀均在2-3天內(nèi)消失。一側(cè)椎動脈損傷后患者還出現(xiàn)眼顫、下肢麻痹、Horner綜合癥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。

一側(cè)椎動脈損傷后，患者可出現(xiàn)或不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；雙側(cè)椎動脈損傷，由于基底動脈供血不足，小腦下后動脈栓塞，是及其危險的。有關(guān)文獻(xiàn)報道雙側(cè)椎動脈損傷的病人半數(shù)發(fā)生死亡，余者不同程度的遺有殘疾。

5、椎動脈損傷的經(jīng)皮血管內(nèi)治療

椎動脈損傷的治療包括臨床觀察、抗凝和溶栓、手術(shù)結(jié)扎、血管內(nèi)栓塞、血管內(nèi)支架植入、血管重建等。臨床觀察治療適用于損傷輕微的病例；結(jié)扎治療為傳統(tǒng)的常見治療方法，存在術(shù)野不清，

遠(yuǎn)端暴露困難的缺點；顱外椎動脈重建[14]的主要術(shù)式有椎動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、椎動脈移位術(shù)、椎動脈搭橋(旁路)術(shù)、鄰近小血管重建椎動脈術(shù)及靜脈移植重建術(shù)等。椎動脈重建手術(shù)難度大，實施比較困難。

隨著DSA技術(shù)的進(jìn)步以及新型微導(dǎo)管、栓塞材料、支架材料的出現(xiàn)，血管內(nèi)技術(shù)得以蓬勃開展。血管內(nèi)栓塞治療具有明顯的優(yōu)勢，有取代傳統(tǒng)的手術(shù)結(jié)扎方法的趨勢；支架置入血管成形術(shù)已用于椎動脈損傷的特殊病例治療，

是一種很有前途的治療方法。

4.1經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞治療

血管內(nèi)栓塞治療的應(yīng)用為椎動脈損傷的治療開辟了新的途徑。理論上，適宜血管結(jié)扎的患者都適合血管內(nèi)栓塞。Heymans O[15]推薦在損傷后急診實施血管內(nèi)栓塞技術(shù)，有助于迅速止血，減少損傷性疾病的發(fā)生。

Yee LF[16]等認(rèn)為經(jīng)皮血管內(nèi)技術(shù)必須遵循的下列原則：（1）排除椎動脈發(fā)育不良和基底動脈供血不足；（2）栓塞材料應(yīng)放在損傷的近段和遠(yuǎn)段，或放在盡量靠近損傷部位的地方；（3）對高位椎動脈損傷，

可選擇對側(cè)椎動脈途徑進(jìn)行栓塞。栓塞時應(yīng)避免栓塞正常的血管分支，尤其應(yīng)注意堵塞小腦下后動脈。

常用的栓塞材料氣囊栓塞、絲線、組織塊、生物膠、明膠海綿、鉑片、微彈簧圈等。氣囊栓塞是傳統(tǒng)介入治療椎動脈血管瘤的方法。現(xiàn)仍單獨或配合其他方法使用。栓塞之前，

放置球囊導(dǎo)管阻斷血流以評價對側(cè)椎動脈的代償能力；微彈簧圈優(yōu)點較多。它更容易地置入直徑小而彎曲的血管、放置的位置更精確并且不脫落、再通。Simionato F等[17]最早利用生物膠進(jìn)行血管內(nèi)栓塞。

Reddy M等[18]使用鉑片治療椎動脈栓塞。

4.2血管支架植入術(shù)

從神經(jīng)功能恢復(fù)的角度來看，這種治療方法是最理想的。血管內(nèi)支架成型是最近出現(xiàn)的血管內(nèi)技術(shù)，支架為編織狀的金屬網(wǎng)管，可自行膨脹，表面多孔。置入時支架要大于管徑的20以保證封閉，

利用絲線將支架送入損傷部位后，打開支架將其固定在損傷部位即可完成操作。Waldman DJ[19]等采用涂層支架成功的修復(fù)了1例雙側(cè)椎動脈均有損傷的患者的一側(cè)椎動脈。

Redekop G[20]在椎動脈銳性損傷后放置多孔支架，操作順利。椎動脈主干血管通暢。沒有患者發(fā)生假性動脈瘤復(fù)發(fā)和再出血。支架的微侵入和主干血供的保持使這項技術(shù)與傳統(tǒng)方法相比更具潛在價值。

我們相信，隨著對椎動脈發(fā)育異常及血管扭曲等現(xiàn)象認(rèn)識的深入，醫(yī)源性損傷會逐漸減少?？梢灶A(yù)見，隨著設(shè)備的介入治療醫(yī)師操作技術(shù)的日益熟練，血管內(nèi)栓塞和支架將在椎動脈損傷的治療中占主導(dǎo)地位。

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