糖尿病腎病的發(fā)病機制有哪些（糖尿病腎病的病因及發(fā)病機制）

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病因和發(fā)病機制

糖尿病腎病的病因和發(fā)病機制尚不清楚。目前認為是多因素參與，由一定的遺傳背景和一些危險因素引起。

1.遺傳因素

男性糖尿病腎病發(fā)病率高于女性。來自美國的研究發(fā)現(xiàn)，在相同的生活環(huán)境下，非洲裔和墨西哥裔美國人比更容易患糖尿病腎病。在同一個種族中，有些家族易患糖尿病腎病，這些都表明遺傳因素的存在。40% ~ 50%的1型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，在觀察期內(nèi)僅20% ~ 30%的二型糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病，提示遺傳因素可能起重要作用。

2.腎血流動力學異常。

糖尿病腎病早期可觀察到腎血流動力學異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和濾過，腎血流量和腎小球濾過率(GFR)增加，特別是隨著蛋白質攝入的增加。

3.高血糖引起的代謝異常。

高血糖主要通過腎臟血流動力學改變和代謝異常導致腎臟損害，其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括：

(1)腎組織局部葡萄糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終產(chǎn)物(AGES)；

(2)多元醇途徑的激活；

(3)二酰甘油-蛋白激酶C通路的激活；

(4)己糖胺途徑代謝異常。這些代謝異常不僅參與早期高濾過，而且促進腎小球基底膜(GBM)的增厚和細胞外基質的積聚。增加腎小球毛發(fā)

4.高血壓

幾乎任何糖尿病腎病都伴有高血壓。在1型糖尿病腎病中，高血壓和微量白蛋白尿并行發(fā)生，而在2型中，高血壓往往發(fā)生在糖尿病腎病發(fā)生之前。血壓控制與糖尿病腎病的發(fā)展密切相關。

5.血管活性物質的異常代謝。

在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，存在多種血管活性物質的代謝異常。包括RAS、內(nèi)皮素、前列腺素和生長因子。

臨床表現(xiàn)和疾病階段

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病變的并發(fā)癥之一。因此，糖尿病腎病常伴有其他器官或系統(tǒng)的微血管病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變。1型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)病時間約為10-15年，而二型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)病時間較短，與年齡較大、其他基礎疾病較多有關。

根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變，糖尿病腎病可分為以下五個階段：

(1)腎小球高濾過和腎臟肥大

這種最初的變化與高血糖水平是一致的，血糖控制后可以部分緩解。在此期間沒有組織病理學損傷。

(2)正常蛋白尿期

GFR高于正常值。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜基質增多，運動后尿白蛋白排泄率(UAE)增加(20g/min)，休息后恢復正常。如果在這個階段能很好地控制血糖，患者就可以長期停留在這個階段。

(3)早期糖尿病腎病，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿”

GFR開始下降到正常。腎臟病理顯示結節(jié)性腎小球病變和透明小動脈。UAE持續(xù)升高至20 ~ 200 g/min，出現(xiàn)微量白蛋白尿。這個時期病人的血壓升高。用ACEI或ARB藥物治療可以減少尿白蛋白排泄，延緩腎臟疾病的進展。

(4)臨床糖尿病腎病

病理上出現(xiàn)典型的K-W結節(jié)。持續(xù)大量蛋白尿(UAE200g/min)或蛋白尿大于500mg/d，約30%的患者可發(fā)展為腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。這個階段的特點是尿蛋白不隨GFR下降而下降。一旦患者進入第四階段，病情往往會逐步發(fā)展。如果不積極控制，GFR平均每月下降1ml/min。

(5)終末期腎衰竭

GFR10ml毫升/分鐘.由于腎小球硬化，尿蛋白量減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。以上階段以1型糖尿病腎病為主，2型糖尿病腎病不明顯。蛋白尿與糖尿病腎病的進展密切相關。微量白蛋白尿不僅提示腎小球濾過屏障功能障礙，還提示全身血管內(nèi)皮功能障礙，與心血管并發(fā)癥密切相關。

與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，糖尿病腎病腎病綜合征的水腫程度往往更明顯，且常伴有嚴重的高血壓。由于腎小球內(nèi)毛細血管跨膜壓高，腎小球濾過膜蛋白屏障功能受損嚴重，部分終末期腎衰竭患者還可能出現(xiàn)大量蛋白尿。

和鑒別診斷。

臨床上糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害時，應考慮糖尿病腎病?；加心I臟疾病、明顯高血壓、胰島素抵抗、腎小球濾過率明顯增高或重度高血壓者是糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白尿是指UAE持續(xù)升高20 ~ 200 g/min，或30 ~ 300mg/24h尿白蛋白或30 ~ 300 g/mg尿白蛋白：肌酐。

由于微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索，目前，美國糖尿病協(xié)會建議，對于1型糖尿病患者，應在發(fā)病5年后進行尿微量白蛋白尿篩查；對于二型糖尿病，應該在診斷糖尿病的同時進行檢查。但如果一項檢查呈陽性，就不能確診為持續(xù)性微量白蛋白尿。需要在3 ~ 6個月內(nèi)復查。如果三項檢查中有兩項呈陽性，就可以確診。如果是陰性，應該每年檢查一次。

微量白蛋白尿還與糖尿病的其他并發(fā)癥有關，包括高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化和心血管疾病。因此，微量白蛋白尿的出現(xiàn)并不一定意味著糖尿病腎病的發(fā)生，是否必然進展為明顯蛋白尿，進而慢性腎功能減退，仍有爭議。

在幾個大系列的長期觀察中發(fā)現(xiàn)，10年間只有30% ~ 45%的糖尿病微量白蛋白尿患者轉為臨床優(yōu)勢蛋白尿，另有30%的微量白蛋白尿消失，這在二型糖尿病更為明顯。所以要多次檢查，持續(xù)隨訪，才能做出判斷。

明顯蛋白尿(500mg/d)或腎病綜合征均提示明顯腎病。在1型糖尿病中，所有出現(xiàn)蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，尤其是青春期以后的患者，幾乎都可以被確定為糖尿病腎病。

伴有蛋白尿的二型糖尿病患者在確診糖尿病腎病前必須仔細排除其他可能導致蛋白尿的原因，尤其是對于發(fā)病時間不確定的二型糖尿病患者。臨床上應考慮以下情況：有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；急性腎損傷；腎炎性血尿，尿沉渣主要是異常紅細胞或紅細胞管型；無高血壓的腎病綜合征；短期內(nèi)蛋白尿明顯增加。腎活檢應考慮排除其他原因的腎小球疾病。

款待

糖尿病腎病的治療因不同階段而異。臨床上主要針對以下幾個方面：

1.控制血糖

糖化血紅蛋白應盡量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善腎血流動力學異常；至少1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；微量白蛋白尿的減少轉變?yōu)槊黠@的臨床蛋白尿。

2.控制血壓

高血壓不僅常見于糖尿病腎病，也是導致糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)是抗高血壓藥物的首選。這些藥物具有改善腎臟血流動力學、減少尿蛋白排泄、抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性、改善濾過膜通透性的藥理作用。即使全身血壓正常，也能產(chǎn)生腎臟保護功能，并不依賴于降壓后血流動力學的改善。

ACEI的副作用主要包括高鉀血癥、腎功能不全和干咳。蛋白尿患者的降壓目標為130/80mmHg。受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂，不建議納入一線藥物，除非合并心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑(CCB)對糖尿病腎病患者的腎臟保護作用尚不明確，但地爾硫卓似乎優(yōu)于二氫吡啶，不推薦單獨用于糖尿病腎病患者。

3.飲食療法

高蛋白飲食加重腎小球高灌注和高濾過，所以提倡優(yōu)質蛋白原則。蛋白質的攝入應以生物效價高的動物蛋白為主。在早期，蛋白質的攝入量應限制在0.8g/(kgd)，對于有蛋白尿和腎功能衰竭的患者，可降至0.6g/(kgd)。中晚期腎損害患者應補充-酮酸。此外，建議用魚肉、雞肉代替紅肉(如牛羊肉、豬肉)，并添加多不飽和脂肪酸。此外，不必過分限制大豆蛋白等植物蛋白的攝入。

4.終末期腎病的替代療法。

腎臟替代療法對終末期腎衰竭患者是可行的，但其預后比非糖尿病患者差。糖尿病并發(fā)癥在糖尿病患者中較為常見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應適當放寬腎臟替代治療的適應證。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10 ~ 15 ml/min，或有明顯胃腸道癥狀、高血壓、心力衰竭難以控制的患者可進入維持性透析。

血液透析的長期存活率與腹膜透析相似。前者有利于血糖控制和透析充分性，但動靜脈內(nèi)瘺建立困難，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外。后者常選擇持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，其優(yōu)點是在短時間內(nèi)保護殘余腎功能。也可在心腦血管意外患者中進行，因為不需要使用抗凝劑，但以葡萄糖為滲透溶質的患者血糖水平難以控制。

5.器官移植

對于終末期糖尿病腎病患者，腎移植是目前最有效的治療方法，約占美國腎移植患者的20%。近年來，尸體腎移植的5年生存率為79%，活體腎移植為91%，透析受者僅為43%?；铙w腎臟尤其是親屬供體的存活率明顯高于尸體腎移植。然而，糖尿病腎病患者的移植腎存活率仍比非糖尿病患者低10%。單純腎移植并不能預防糖尿病腎病的復發(fā)，也不能改善其他糖尿病并發(fā)癥。

胰腎聯(lián)合移植可使糖化血紅蛋白和肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病并發(fā)癥，因此患者的生活質量優(yōu)于單純腎移植。

本文到此結束，希望對你有所幫助。

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