2022年1月17日整理發(fā)布：引起低鉀血癥的原因及治療策略

2022年1月17日整理發(fā)布：病例1

30歲女性，既往Conn綜合征(繼發(fā)于雙側(cè)腎上腺腺瘤)，在改變藥物治療后出現(xiàn)全身無(wú)力的肌肉疼痛的表現(xiàn)。

1.該如何描述這種心電圖

心電圖顯示：

?竇性心律，心率為70 bpm;

?心電軸正常;

?PR間期200ms(正常值上限);

?長(zhǎng)QT間期(640ms，QTc 700ms);

?廣泛的ST段下斜型壓低/T波倒置;

?顯著的U波，尤其是在心前導(dǎo)聯(lián);

注意：由于T波和U波融合，此時(shí)的長(zhǎng)QT是“明顯的”長(zhǎng)QT近期。

2.該如何診斷?

心電圖的QT間期明顯延長(zhǎng)、廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低、T波倒置及明顯U波，與嚴(yán)重低鉀血癥的心電圖特征吻合。

患者的血鉀濃度為1.7 mmol/L(近期停用了螺內(nèi)酯)。肌肉疼痛是繼發(fā)于低鉀血癥的橫紋肌溶解癥的表現(xiàn)。連續(xù)滴注3天鉀后，患者恢復(fù)。

3.引起低鉀血癥的原因及治療策略

低鉀血癥被定義為血清或血漿K+<3.5 mmol/L;可分為輕度(血清K+ 3.0-3.4 mmol/L)、中度(血清K+ 2.5-2.9 mmol/L)和重度(血清K+ <2.5 mmol/L)，其癥狀可隨病期加重而加重。

K+攝入減少、從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加，或尿液/胃腸道中K+的流失增多均可能導(dǎo)致低鉀血癥。

進(jìn)行低鉀血癥管理時(shí)，需要考慮以下三個(gè)主要步驟：①確定并治療導(dǎo)致低鉀血癥的根本原因;②減少鉀流失;③補(bǔ)充鉀。

病例2

24歲1型糖尿病男性，因“惡性和嘔吐2天”如急診室就診。

1.該如何描述患者的心電圖?

心電圖顯示：

?竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120 bpm;

?心電軸下偏(+90°);

?正常間隔;

?顯著T波高尖，尤其是V3-4。

2.該如何診斷?

患者為糖尿病酮癥酸中毒繼發(fā)的高鉀血癥(患者的鉀含量為8.5 mmol/L)。進(jìn)行治療后患者的鉀濃度降低，T波異常緩解。

3.高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些?

高鉀血癥被定義為血清鉀水平>5.0 mmol/L;根據(jù)血鉀升高水平分為輕度(5~5.5 mmol/L)、中度(5.6~6.0 mmol/L)和重度(> 6.0 mmol/L)高鉀血癥。

高鉀血癥患者可能完全沒(méi)有癥狀，也可能表現(xiàn)為肌肉、骨骼、心臟或胃腸道(GI)功能障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)全身性乏力、肌肉痙攣和感覺(jué)異常等常見(jiàn)癥狀，還可能發(fā)展為松弛性癱瘓。部分患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。高鉀血癥還可引起心律失常，最終導(dǎo)致心跳呼吸驟停。

4.高鉀血癥該如何治療?

由于支持高鉀血癥藥物療效的數(shù)據(jù)有限，通常來(lái)講，主要在以下三方面進(jìn)行急性管理。

(1)穩(wěn)定心肌

鉀離子對(duì)心肌細(xì)胞的作用可以被鈣的濃度所抵消，因此補(bǔ)充鈣劑可改善或完全逆轉(zhuǎn)高鉀血癥相關(guān)的心電圖改變、心律失?；蛐呐K驟停。如果在補(bǔ)充鈣劑5-10 min內(nèi)沒(méi)有效果，可重復(fù)初始劑量。

(2)鉀離子再分配

胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。

?胰島素+葡萄糖

通常一次性給予胰島素10 U，隨后立即給予50%葡萄糖溶液50 ml靜脈推注;血糖高于13.9 mmol/L時(shí)，可僅予胰島素治療。一般情況下，胰島素可在20 min內(nèi)起效，有效作用時(shí)間可持續(xù)4-6 h。

?碳酸氫鈉

僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。通常予碳酸氫鈉150~250 ml緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2 h。

?β2受體激動(dòng)劑

首選β2受體激動(dòng)劑霧化形式進(jìn)行治療。沙丁胺醇噴霧劑可在30 min內(nèi)起效，在60 min內(nèi)達(dá)到峰值，使血鉀濃度降低約1 mEq/L，其作用至少可維持2h。

對(duì)于某些患者，沙丁胺醇的療效有限，耐藥機(jī)制尚未明確。常見(jiàn)副作用為震顫、心悸、頭痛和輕度高血糖，可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，以改善低血糖。

(3)鉀排出

?排鉀利尿劑

主要包括袢利尿劑(如呋塞米、托拉塞米等)和噻嗪類(lèi)利尿劑(如氫氯噻嗪)。袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類(lèi)利尿劑。

對(duì)于袢利尿劑，靜脈給藥的效果優(yōu)于口服。兩類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用效果更好。使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足;否則療效不佳，且可能加重病情。

?陽(yáng)離子交換樹(shù)脂

主要包括聚苯乙烯磺酸鈉(SPS)、聚苯乙烯磺酸鈣(CPS)，主要在結(jié)腸起作用，口服給藥后起效較慢。SPS和CPS對(duì)鉀離子選擇性差，還可吸附鈣、鎂等其他陽(yáng)離子，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

?新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉(SZC)和Patiromer

SZC首次給藥后1 h即降低血鉀水平，血鉀降至正常范圍的中位時(shí)間為2.2 h，用藥24 h血鉀達(dá)標(biāo)率84%，48 h血鉀達(dá)標(biāo)率98%。急性高鉀血癥時(shí)用法：推薦起始劑量10 g，3次/d，口服給藥，用藥最長(zhǎng)不超過(guò)48 h。

Patiromer是一種不可吸收的球狀有機(jī)聚合物，主要在鉀離子濃度最高的遠(yuǎn)端結(jié)腸起作用，口服起效速度較慢。該藥尚未在中國(guó)上市。

?血液透析

血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負(fù)荷過(guò)重的心力衰竭患者。

如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可能是更為穩(wěn)妥的選擇。

腹膜透析在急性高鉀血癥的治療中主要用于需要血液透析降鉀但血管通路建立困難的患者。

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