2022年1月12日整理發(fā)布：前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種新穎的局部肌肉筋膜阻滯技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少。2013年Blanco等改良了PecⅠ和PecⅡ路徑將SAPB應(yīng)用于胸壁疼痛管理，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。隨著近些年來(lái)加速康復(fù)外科的發(fā)展，臨床上對(duì)疼痛管理的要求不斷提高，SAPB已被廣泛應(yīng)用于心胸外科及腹部手術(shù)的術(shù)后疼痛管理。本文將從SAPB的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、超聲引導(dǎo)下SAPB的操作及超聲引導(dǎo)下SAPB的臨床應(yīng)用三個(gè)方面對(duì)臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下SAPB的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1.SAPB的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)
前鋸肌的肌齒起于第1—9肋骨外側(cè)，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角。背闊肌覆蓋于前鋸肌的部分表面，形成前鋸肌淺面的筋膜間隙，其間有肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的分支、胸背神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)主干經(jīng)過(guò)。前鋸肌深面為肋間外肌和肋骨外面，是肋間神經(jīng)外側(cè)皮支斜穿前鋸肌淺出的起始部位。
Mayes等研究表明，將亞甲藍(lán)注入6具尸體前鋸肌深面的間隙，肋間神經(jīng)外側(cè)皮支全被染色，提示SAPB能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。肋間神經(jīng)共11對(duì)，其支配范圍具有節(jié)段性，上6對(duì)的外側(cè)皮支支配前外側(cè)胸壁皮膚，下5對(duì)的外側(cè)皮支支配腹部外側(cè)皮膚。局麻藥在前鋸肌附近的筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散能力有限，故在不同位置行SAPB，其阻滯范圍不同。
秦志祥等研究表明，將美蘭溶液注入4具尸體的腋中線第4、5肋間前鋸肌淺面的間隙，第2—6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)均被染色。Elsharkawy等研究表明，將含有甲基纖維素的墨水注入T5—T6水平肩胛骨內(nèi)側(cè)的大菱形肌與肋間肌之間，及腋后線肩胛下角邊緣(T7—T8水平)的前鋸肌與肋間外肌之間，第4—8肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均被染色，染色范圍最大能夠擴(kuò)散到第2—10肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。
2.超聲引導(dǎo)下SAPB的操作
超聲引導(dǎo)下SAPB注射層面：根據(jù)注射層面不同，可將SAPB分為淺層阻滯和深層阻滯。前鋸肌淺層阻滯是指將局麻藥注射在前鋸肌表面，即前鋸肌和背闊肌之間的間隙。前鋸肌淺層阻滯能夠有效阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。
前鋸肌深層阻滯是指將局麻藥注射在前鋸肌深面，即前鋸肌和肋間外肌之間，當(dāng)淺層肌間隙無(wú)法被清晰識(shí)別時(shí)，可進(jìn)行前鋸肌深層阻滯。阻滯后30min皮膚針刺結(jié)果顯示，與前鋸肌淺層阻滯比較，前鋸肌深層阻滯的阻滯范圍更小，效果持續(xù)時(shí)間更短。
超聲引導(dǎo)下SAPB穿刺入路：由于不同類型手術(shù)對(duì)麻醉范圍和效果要求不同，因此實(shí)際臨床操作中SAPB的穿刺入路及相應(yīng)的阻滯平面也有差異。
(1)腋中線第4、5肋間水平。Blanco等研究中，患者取仰臥位，用超聲高頻線陣探頭定位術(shù)側(cè)腋中線第4、5肋間水平，獲取清晰的背闊肌、前鋸肌圖像，應(yīng)用22G神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下確認(rèn)針尖到達(dá)背闊肌和前鋸肌之間，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入0.125%左旋布比卡因20ml進(jìn)行阻滯。其鎮(zhèn)痛效果滿足開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、乳腺癌手術(shù)及肋骨骨折鎮(zhèn)痛等胸科手術(shù)。
(2)腋后線第6肋水平。Khemka等提出一種改良的SAPB，阻滯平面為腋后線第6肋水平，能有效阻滯胸背神經(jīng)，適用于以背闊肌皮瓣進(jìn)行乳房重建的患者。先將超聲高頻線陣探頭斜置于術(shù)側(cè)第2肋，并向下移動(dòng)定位于腋后線第6肋處，識(shí)別背闊肌和前鋸肌，應(yīng)用20G神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，到達(dá)背闊肌與前鋸肌之間，回抽無(wú)血無(wú)氣后注射0.25%左旋布比卡因20ml。
(3)菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌(rhomboid intercostal and subserratus，RISS)平面阻滯。Elsharkawy等研究中，患者取側(cè)臥位，在肩胛骨內(nèi)側(cè)T5—T6水平矢狀面放置線性超聲探頭，識(shí)別斜方肌、大菱形肌和肋間肌，應(yīng)用17G神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，到達(dá)大菱形肌與肋間肌之間，注入0.2%羅哌卡因10ml，后將超聲探頭向尾部側(cè)向移動(dòng)，在肩胛下角T6—T9水平(根據(jù)手術(shù)切口情況而定)識(shí)別前鋸肌和肋間外肌，再次穿刺進(jìn)針到達(dá)前鋸肌和肋間外肌之間，注入0.2%羅哌卡因20ml，其中低位前鋸肌阻滯部分的阻滯平面為肩胛下角T6—T9水平，該范圍的阻滯平面可以提供較好的上腹部切口開腹手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。
3.超聲引導(dǎo)下SAPB的臨床應(yīng)用
超聲引導(dǎo)下SAPB在不同手術(shù)中的應(yīng)用：本文主要介紹超聲引導(dǎo)下SAPB在開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、肋骨骨折、乳腺癌手術(shù)及腹部手術(shù)中的應(yīng)用。
(1)開胸手術(shù)。Okmen等對(duì)40例開胸手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果表明，應(yīng)用靜脈輸注嗎啡自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合SAPB的患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分和嗎啡用量均明顯低于應(yīng)用單純靜脈輸注嗎啡自控鎮(zhèn)痛的患者。
Khalil等研究表明，與應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia，TEA)的患者比較，應(yīng)用全麻聯(lián)合SAPB的患者術(shù)后平均動(dòng)脈血壓的降低幅度明顯縮小，兩組患者術(shù)后24h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分和嗎啡總用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)用SAPB的患者術(shù)后6、8、10、12h客觀疼痛評(píng)分和術(shù)后芬太尼用量明顯降低。Reyad等研究表明，應(yīng)用SAPB的患者術(shù)后8周和12周開胸術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生率明顯低于單純應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛的患者。
(2)胸腔鏡手術(shù)。DeCassai等Meta分析結(jié)果表明，與胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用單純?nèi)榈幕颊弑容^，應(yīng)用全麻聯(lián)合SAPB的患者術(shù)后急性疼痛和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。Hanley等研究結(jié)果表明，應(yīng)用SAPB的患者術(shù)后24h靜息和活動(dòng)時(shí)NRS疼痛評(píng)分明顯低于應(yīng)用連續(xù)胸椎旁阻滯行胸腔鏡手術(shù)的患者，同時(shí)兩組患者術(shù)后48h阿片類藥物用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Kim等研究結(jié)果表明，與未接受SAPB的患者比較，接受SAPB的患者術(shù)后1、2d的恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分更高，術(shù)后6h靜息時(shí)NRS疼痛評(píng)分、術(shù)后6h阿片類藥物用量及術(shù)后24h阿片類藥物總用量明顯降低。因此，無(wú)論開胸還是腔鏡胸科手術(shù)中，SAPB均能夠提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且對(duì)循環(huán)的影響較小。
(3)肋骨骨折。肋骨骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛導(dǎo)致患者肋骨移動(dòng)受限、潮氣量減小、咳嗽不充分，易導(dǎo)致肺不張和黏液清除異常。SAPB能為肋骨骨折患者提供安全、有效的鎮(zhèn)痛。Fu等研究報(bào)道1例因墜落產(chǎn)生的機(jī)械性損傷而導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折的患者，實(shí)施超聲引導(dǎo)下SAPB，在第4—5肋間隙腋中線前鋸肌和背闊肌之間注射0.25%羅哌卡因40ml，在該平面置管，予0.2%布比卡因10ml/h至術(shù)后第4天，患者在接受SAPB置管后NRS評(píng)分由7分降至0分，呼吸產(chǎn)生的疼痛得到有效緩解。SAPB因不受限于肥胖和使用抗凝劑的患者，且操作簡(jiǎn)單、快捷，可作為肋骨骨折鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充選擇。
(4)乳腺癌手術(shù)。乳腺癌手術(shù)的操作范圍大，損傷的結(jié)構(gòu)包括腋窩、乳腺、胸肌等，患者常發(fā)生術(shù)后急性疼痛和長(zhǎng)期術(shù)后慢性疼痛。Chong等Meta分析結(jié)果表明，與無(wú)阻滯干預(yù)比較，應(yīng)用SAPB能有效降低乳腺癌手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分，減少術(shù)后24h阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。
張隆盛等研究表明，與未應(yīng)用SPAB的乳腺癌改良根治術(shù)患者比較，應(yīng)用SPAB的患者術(shù)畢、術(shù)后24、48hNK細(xì)胞、NK/T細(xì)胞百分比均明顯升高，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比明顯降低，提示SAPB能減輕乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后免疫抑制。
(5)腹部手術(shù)。腹部手術(shù)切口選擇復(fù)雜多樣，切口分布范圍廣，涉及到的肌肉、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)較多，故腹部手術(shù)更需要完善的多模式鎮(zhèn)痛方案。低位SAPB聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于上腹部切口手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。
Elsharkawy等對(duì)21例進(jìn)行腹部外科手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，評(píng)估雙側(cè)菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌(rhomboid intercostal and subserratus，RISS)平面阻滯(單次注射或?qū)Ч茌斪?的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明低位SAPB在腹部手術(shù)中能夠降低患者圍術(shù)期疼痛。
王永徽等研究表明，超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌阻滯-肋緣下腹橫肌阻滯-腹直肌后鞘阻滯與超聲引導(dǎo)下T7—T9椎旁阻滯比較，兩組患者術(shù)后24h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分和舒芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且應(yīng)用三點(diǎn)阻滯的患者術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于應(yīng)用單純椎旁阻滯的患者。聯(lián)合低位前鋸肌阻滯的多點(diǎn)阻滯方案或許能夠作為腹部手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的替代方案。
超聲引導(dǎo)下SAPB藥物種類與注射容量臨床上常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，均可用于SAPB。其既可以通過(guò)單次注射維持術(shù)后短時(shí)間鎮(zhèn)痛，也可以通過(guò)留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)阻滯維持術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛。Kunigo等研究表明，更大容量的局麻藥物(0.375%羅哌卡因)，阻滯后20min冷試驗(yàn)和針刺實(shí)驗(yàn)患者皮膚感覺阻滯范圍更大。
Huang等研究表明，SAPB患者皮膚感覺阻滯范圍與羅哌卡因濃度正相關(guān)。SAPB單次注射局麻藥物聯(lián)合不同佐劑能夠提高鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間。Li等研究表明，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定1μg/kg單次注射SAPB，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定0.5μg/kg。超聲引導(dǎo)下SAPB的不良反應(yīng)SAPB并發(fā)癥可能包括感染、氣胸、血管損傷引起的血腫、翼狀肩(胸長(zhǎng)神經(jīng)阻滯)、血管內(nèi)注射或局麻藥物高再吸收率導(dǎo)致的局麻藥全身中毒。但是，根據(jù)先前的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，SAPB是一項(xiàng)相關(guān)嚴(yán)重穿刺并發(fā)癥較少的相對(duì)安全的技術(shù)，并且臨床上SAPB相關(guān)不良事件的報(bào)道也較少。
4.小結(jié)
超聲引導(dǎo)下SAPB作為一種新型局部肌肉筋膜阻滯技術(shù)，能有效緩解患者術(shù)后急性疼痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，且操作簡(jiǎn)單、快捷，并發(fā)癥少。超聲引導(dǎo)下SAPB作為區(qū)域阻滯技術(shù)，應(yīng)用于心胸外科手術(shù)、肋骨骨折鎮(zhèn)痛、乳腺癌手術(shù)及腹部手術(shù)等，可以有效緩解術(shù)后急性疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。SAPB作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，與其他鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用，能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。
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