醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書模板（醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書）

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書模板，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書這個(gè)問題很多朋友還不知道，今天小六來為大家解答以上的問題，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 設(shè)置單位（人）： （公章） 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 填寫日期： 年 月 日 ****衛(wèi)生廳制 填 表 說 明 被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)； 2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； 3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址； 4、類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別； 5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱； 6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； 7、所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他； 8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； 9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； 10、服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ； 1診療科目：完整填寫申請的一級(jí)、二級(jí)科目； 12、需提交文件目錄： （1）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書； （2）設(shè)置可行性研究報(bào)告； （3）選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖。

2、 （4）設(shè)置地的衛(wèi)生行政部門出具的是否符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的證明； （5）以“中心”作為通用名稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外），還應(yīng)提交使用“中心”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的理由說明，以及使用該名稱的可行性研究報(bào)告。

3、 被申請機(jī)關(guān)： 設(shè)置單位（人）： 地址： 主要負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 傳真電話： 郵政編碼： 申 請 核 定 項(xiàng) 目 類 別 名 稱 選 址 所有制形式 經(jīng)營性質(zhì) 床位（牙椅） 服務(wù)對(duì)象 診療科目 投資總額 其 他 提交文件目錄： （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 設(shè)置單位保證書 本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。

4、如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

5、 設(shè)置單位（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 年 月 日 附表2 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表 名 稱： 選 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 所有制形式： 經(jīng)營性質(zhì)： 診療科目： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 投資總額： 批準(zhǔn)文號(hào)： 字[ ]第 號(hào) 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注： 當(dāng) 地 村 委 會(huì) 意 見 簽名： 年 月 日 當(dāng) 地 衛(wèi) 生 院 意 見 簽名： 年 月 日 資 料 審 查 意 見 簽名： 年 月 日 現(xiàn) 場 審 查 意 見 簽名： 年 月 日 分 管 領(lǐng) 導(dǎo) 意 見 簽名： 年 月 日 局 長 核 批 簽名： 年 月 日 附表3 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 批準(zhǔn)文號(hào)： 字〔 〕 號(hào) ____________________： 經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 選 址： 經(jīng)營性質(zhì)： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 其他： 本批準(zhǔn)書有效期至 年 月 日止。

6、 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： （章） 年 月 日 注：本批準(zhǔn)書已向上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，上級(jí)衛(wèi)生行政部門有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。

本文分享完畢，希望對(duì)大家有所幫助。

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