2025年度“滬惠保”正式開啟參保通道，升級國內外特藥保障優(yōu)化健康增值服務

4月22日，2025年度上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠保”正式開啟投保窗口，由上海市醫(yī)療保障局指導，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局監(jiān)督，上海市大數(shù)據中心提供技術支持，上海市保險同業(yè)公會協(xié)調，由中國太保壽險首席承保，聯(lián)合國壽壽險、人保健康、新華保險、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛人壽等8家保司共同承保。

自2021年推出以來，“滬惠保”始終堅持“政府指導、商業(yè)運作、惠民利民”原則，保障、服務歷經多輪升級迭代，而今已步入第五個年度。

2025版“滬惠保”繼續(xù)面向上?；踞t(yī)保參保人員開放，在堅持不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況的參保條件基礎上，保費維持129元/人，保障責任項，仍包含責任一特定住院自費醫(yī)療費用保險金（包括自費耗材、藥品、檢查檢驗、治療，不限目錄），責任二國內特定高額藥品費用保險金，責任三質子、重離子醫(yī)療保險金，責任四海外特殊藥品費用保險金，責任五CAR-T治療藥品費用保險金，起付線、賠付比例與上年保持一致，最高仍可享310萬元醫(yī)療保障。

與2024年相比，2025年“滬惠保”實現(xiàn)“一增、一享”，保障責任力度更強，健康服務覆蓋更廣：

一增：進一步擴增國內外特藥種類，藥品適應癥全部更至最新。其中，國內特藥種類由原來41種擴增至48種；海外特藥部分藥品更新，維持28種；CAR-T治療藥品由原來3個擴增至4個。

一享：2025年度“滬惠保”服務體驗持續(xù)升級優(yōu)化，原有專屬權益“全市2000+指定藥房自費購藥9折”、“三甲?？漆t(yī)生在線圖文問診專屬優(yōu)惠”可繼續(xù)使用，新增原研藥9折保供服務，線上線下購藥需求場景全覆蓋，滿足不同人群健康生活需求。

為鼓勵家庭參保，2025年度“滬惠保”個人賬戶家庭共濟實現(xiàn)擴圍，在支持使用醫(yī)保個人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎上，進一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

作為全國參保人數(shù)規(guī)模最大的惠民保項目，“滬惠保”四年累計參保已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計賠付金額超22億元，年齡最小的不足1歲，年齡最大的104歲，單人累計賠付最高超300萬元，惠及幾十萬家庭。

“滬惠保”推出以來不斷升級理賠服務。2024年升級主動理賠服務，實現(xiàn)客戶從自主索賠到主動理賠的便捷，電子診療數(shù)據應用率從首年的65%進一步提升至90%，平均結案時效優(yōu)化至當天完成。2024年打通上海市質子重離子醫(yī)院直賠服務，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93位參保人提供約1630萬墊付賠款，真正做到“便民、惠民、利民”。2025年主動理賠、質重直賠兩項服務將繼續(xù)提供。

另外，2025年即將上線“滬惠保”參保人專屬、面向全年齡段的“滬惠保-普惠特定疾病保險”，敬請期待。

暖心守“滬”還在繼續(xù)。即日起，上海市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人可通過保險公司分發(fā)的官方投保二維碼進行投保，也可通過“滬惠保”官方微信公眾號、隨申辦、支付寶、騰訊微保等多個渠道進行線上投保，2025年已代扣成功的客戶，只需等待后續(xù)保單生效。不方便線上投保的部分老年人等群體，可通過撥打官方客服電話反饋投保需求，項目組將安排服務專員對接后續(xù)投保服務。集中參保期截至2025年6月30日，保障期限為2025年7月1日至2026年6月30日。

理賠案例

【26歲，腦膠質母細胞瘤，住院+院外特藥+質子治療，獲賠約67萬】

被保險人葉某，26歲，2023年、2024年連續(xù)兩年投保滬惠保。因患腦膠質母細胞瘤2024年持續(xù)進行多方位治療，滬惠保共計為其賠付約67萬元：

2024年5月至11月，住院4次產生自費費用21.08萬，經審核住院自費責任獲賠10.43萬；

2024年1月至6月，4次在藥房購買愛普盾進行腫瘤電場治療，特藥費用53.20萬，經審核符合國內特定藥品理賠范圍，按條款約定賠付國內特定高額藥品保險金37.24萬；

2024年3月至4月，在上海市質子、重離子醫(yī)院行質子治療，治療費27.8萬，按條款約定獲賠19.46萬。

【61歲，泌尿系統(tǒng)疾病，住院治療，主動理賠，獲賠1.67萬元】

被保險人董某，女，61周歲，因患泌尿系統(tǒng)疾病于2025年2月底在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院住院治療，3月初出院。因董女士已有主動理賠授權，出院當天滬惠保理賠系統(tǒng)即接收到董女士的住院電子診療數(shù)據并自動對此次住院進行了預報案。收到預報案信息后，理賠人員立即審核，確定符合責任范圍自費費用3.39萬元，擬賠付1.67萬元，并于第二天13:20進行了預結案并發(fā)送短信通知董女士補充證件及銀行卡號。當天董女士補充提交材料后，14:05系統(tǒng)正式進行了結案并發(fā)送結案短信通知。

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