缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（缺鐵性貧血診斷需注意的問題）

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缺鐵性貧血(IDA)是世界上最常見的貧血。發(fā)達(dá)國(guó)家成年男性和絕經(jīng)后女性IDA發(fā)病率為25%，月經(jīng)期女性和兒童發(fā)病率更高，但在發(fā)展中國(guó)家更常見。經(jīng)期女性IDA最常見的原因是月經(jīng)過多，而成年男性和更年期女性IDA最常見的原因是消化道出血。特別是IDA患者可能有無癥狀的結(jié)腸癌和胃癌，排除這些疾病尤為重要。IDA的其他原因包括吸收不良、不良飲食、胃切除術(shù)和NSAID應(yīng)用。

1、消化道檢查的重要性：

所有患有IDA的男性患者和絕經(jīng)后女性都應(yīng)進(jìn)行消化道檢查。無明顯癥狀時(shí)，檢查順序可根據(jù)具體情況逐步進(jìn)行。當(dāng)患者有嚴(yán)重并發(fā)癥或年齡過大不宜進(jìn)一步檢查時(shí)，特別是檢查結(jié)果對(duì)治療影響不大時(shí)，可根據(jù)患者及家屬意愿選擇檢查方式。

所有病人都應(yīng)接受腹部疾病的監(jiān)測(cè)。腹部疾病的常用血清學(xué)方法包括抗EMA和轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶(tTG)。如果血清學(xué)檢查呈陰性，除非懷疑有其他腹部疾病，否則沒有必要在食管胃鏡檢查(OGD)中進(jìn)行小腸活檢。如果血清學(xué)陽性，有很大可能是腹部疾病，要做小腸活檢。在這種情況下，不需要其他消化道檢查，包括腸鏡。腹部疾病患者一生中很可能發(fā)生消化道腫瘤。如果接受系統(tǒng)治療的腹部疾病患者出現(xiàn)IDA，應(yīng)進(jìn)行消化道檢查。

如果在消化道檢查中首先進(jìn)行OGD檢查，并且發(fā)現(xiàn)胃癌或腹部疾病，則可以不進(jìn)行下消化道檢查。如果存在食管炎、反流和消化性潰瘍，也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行下消化道檢查。如果血清學(xué)呈陽性或未檢出，應(yīng)在OGD期間進(jìn)行小腸活檢。腸鏡可以發(fā)現(xiàn)異常的血管發(fā)育和活檢。如果沒有禁忌癥，兩者都要檢查。不過雙對(duì)比鋇灌腸也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，不用腸鏡。

2、缺鐵性貧血的診斷：

小細(xì)胞性貧血(平均紅細(xì)胞體積小于正常范圍)是IDA的特征，但其他罕見疾病可有小細(xì)胞性貧血，如地中海貧血。血紅蛋白病也可能有小細(xì)胞貧血，但這種病并不常見，需要具體的實(shí)驗(yàn)室檢查和驗(yàn)證。當(dāng)混合營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)，MCV可能正常，但平均紅細(xì)胞分布寬度(RDW)增加。一些慢性貧血也可出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。

血清鐵蛋白水平是診斷IDA最特異的指標(biāo)。血清鐵蛋白水平為100微克；基本可以排除g/dl和IDA的診斷。如果仍然高度懷疑IDA，可進(jìn)行進(jìn)一步的骨髓檢查或診斷性治療3周。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體與鐵蛋白的比值對(duì)鑒別IDA與慢性病貧血可能有一定意義。

3、缺鐵性貧血的治療：

1、口服鐵劑治療：

當(dāng)缺鐵時(shí)，一般選擇口服鐵劑進(jìn)行治療，而不是靜脈注射鐵劑。理論上，鐵在空腹時(shí)吸收較好，空腹時(shí)鐵的吸收比餐中或餐后高3倍。萎縮性胃炎，藥物慢性抑制胃酸分泌，胃手術(shù)后鐵吸收不良。然而，口服鐵劑治療的主要障礙是服藥后30-60分鐘的惡心和胃部不適。這就避免了很多患者長(zhǎng)期服藥。消化道癥狀與劑量有關(guān)，連續(xù)用藥2-3天癥狀會(huì)緩解。減少劑量，睡前服用，可以減輕不適感。腹瀉和便秘與劑量無關(guān)，可以對(duì)癥治療。目前各種補(bǔ)鐵劑側(cè)重于減少胃腸道副作用，但吸收性差。在鐵劑治療的前2-3周，應(yīng)注意副作用的處理，提高患者的依從性。

2.注射用鐵劑：

注射用鐵劑的主要適應(yīng)癥為失血不可控、口服鐵劑不耐受、胃腸道吸收障礙、依從性差。如果血清鐵的增加小于

右旋糖酐鐵是目前最重要的注射用鐵劑。它是一種低分子量葡聚糖和氧化鐵的化合物，是一種深棕色溶液，每毫升含鐵50毫克。雖然肌肉注射也可以，但是目前大部分醫(yī)生都是靜脈注射，這樣可以應(yīng)用更大的劑量。血液透析患者可連續(xù)注射右旋糖酐鐵6-10次，每次100mg。特殊情況下，最大單次劑量可達(dá)500C2000mg。應(yīng)用抗過敏藥物后，將右旋糖酐鐵溶于500mL生理鹽水中緩慢靜脈滴注，初速度較慢，5分鐘約20-30mL。如果沒有過敏反應(yīng)，剩余劑量會(huì)在3-4小時(shí)內(nèi)給藥。右旋糖酐鐵有過敏性休克死亡的危險(xiǎn)，過敏試驗(yàn)非常重要。大約10%的患者在應(yīng)用右旋糖酐鐵后24-48小時(shí)出現(xiàn)肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛和全身不適。非甾體抗炎藥可以緩解這些癥狀。

4.葡萄糖酸鈉(SFG):

葡萄糖酸鐵鈉是一種穩(wěn)定的蔗糖大分子復(fù)合物，深紅色溶液。5毫升，含有62.5毫克元素鐵。可直接靜脈注射，每分鐘12.5mg，10次共125mg。不需要過敏測(cè)試。右旋糖酐鐵注射后完全被巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吸收可能需要數(shù)周時(shí)間，而葡萄糖酸鐵鈉80%可在24小時(shí)內(nèi)分布于轉(zhuǎn)鐵蛋白中，其吸收利用明顯快于右旋糖酐鐵。

SFG沒有過敏反應(yīng)，是安全的。根據(jù)世衛(wèi)組織公布的數(shù)據(jù)，2500萬注射SFG的患者沒有導(dǎo)致死亡，而31名使用去鐵胺的患者死亡。一項(xiàng)對(duì)2534例血液透析患者進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、交叉、雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，SFG和安慰劑的副作用相似，分別占12.3%和9.8%。結(jié)果與3768例既往使用過去鐵胺的患者相比，SFG組的死亡事件(需要搶救)和藥物不耐受率較低，SFG組僅有1例死亡事件，去鐵胺組有23例。SFG組有11例藥物不耐受，去鐵胺組有64例。結(jié)果表明，在血液透析患者靜脈補(bǔ)鐵中，SFG應(yīng)替代去鐵胺。在其他疾病中沒有這樣的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，但SFG比去鐵胺更安全，是一個(gè)很好的選擇。

5、蔗糖鐵：

2000年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)蔗糖鐵，這是第三種靜脈鐵劑。目前，臨床數(shù)據(jù)的應(yīng)用少于SFG。蔗糖鐵是棕色液體，5mL含100mg鐵。不需要皮試。無論是直接靜脈注射，還是用100mL生理鹽水靜脈滴注15分鐘以上，都可以降低低血壓的可能性。蔗糖鐵的安全性與SFG相似。

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