鼻出血指南解讀（鼻出血的診斷與治療）

大家好，樂天來為大家解答以下的問題，鼻出血指南解讀，鼻出血的診斷與治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

鼻出血是臨床常見癥狀之一，可由鼻部疾病或全身性疾病引起。鼻出血多為單側，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側鼻出血；出血量各不相同，從鼻子出血到失血性休克不等，反復流鼻血會導致貧血。

病因

流鼻血的原因有很多，既可以是鼻腔本身的疾病，也可以是鼻腔周圍的疾病，或者是全身性的疾病。

本地原因

(1)鼻子受傷

機械性外傷：如外傷、挖鼻等。是鼻出血的常見原因。

氣壓傷：高空飛行和潛水時。

放射性損傷：可出現(xiàn)鼻粘膜充血水腫，也可出現(xiàn)流鼻血。

(2)鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘(矩形突)附近或鼻中隔偏曲的凸面，此處粘膜較薄，氣流方向在此處發(fā)生改變，故粘膜變干，導致血管破裂出血。鼻中隔穿孔患者由于穿孔邊緣黏膜干燥、糜爛、脫落，可能會出現(xiàn)反復鼻出血。

(3)鼻腔炎癥：

鼻部非特異性炎癥：急性鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎容易引起鼻出血，出血量一般較小。

鼻部特異性感染：結核、狼瘡、梅毒、麻風病、白喉等特異性感染，可因鼻中隔黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、穿孔而引起鼻出血。

(4)鼻腔、鼻竇、鼻咽部腫瘤：其中鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤最易流鼻血。少量流鼻血或鼻血是惡性腫瘤的主要早期癥狀之一。

(5)鼻腔異物：常見于兒童，多為單側鼻出血。因為鼻腔異物長時間滯留在鼻腔內(nèi)，可引起鼻粘膜糜爛出血。

系統(tǒng)性原因

(1)出血性疾病和血液病(相對少見):

血管壁結構和功能缺陷：如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性血友病等。

血小板數(shù)量或功能障礙性疾?。喝绺鞣N原因引起的原發(fā)性血小板減少性紫癜和繼發(fā)性血小板減少癥。

凝血因子障礙：如血友病、維生素K缺乏。

血液自身抗凝作用過強：如抗凝劑使用不當，血液循環(huán)中存在纖維蛋白原等抗凝劑，或纖溶過度或加速，如彌散性血管內(nèi)凝血。

(2)急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲小⒊鲅獰?、猩紅熱、瘧疾、麻疹、傷寒。多為高熱、血管毒性損傷、鼻粘膜充血、腫脹、干燥，導致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量少，多在發(fā)熱期，出血部位多位于鼻腔前部。

(3)心血管疾?。?

高血壓和動脈硬化：高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因，動脈硬化是其病理基礎。血壓升高，特別是在便秘、用力過度或情緒激動時，會使鼻腔血管破裂，引起鼻出血。此外，打噴嚏、用力咳嗽、劇烈的鼻腔呼吸或鼻腔按摩也是難以反復控制的因素。

靜脈壓增高：肺氣腫、肺心病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病均可引起上腔靜脈高壓。這類患者的鼻腔和鼻咽靜脈常充滿瘀血。當患者劇烈咳嗽或其他誘因時，血管可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔鼻咽靜脈分布區(qū)。

(4)其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前、絕經(jīng)均可引起鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子紊亂而導致流鼻血。尿毒癥也會導致流鼻血。流鼻血可能是風濕熱的早期表現(xiàn)之一。

發(fā)病機理

鼻腔內(nèi)血管豐富，在以上各種原因的作用下，均可導致鼻出血。蝶腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈的分支在鼻中隔前下方與腭大動脈吻合形成網(wǎng)狀動脈叢，稱為利特爾區(qū)，是鼻出血最常見的部位。鼻靜脈在鼻腔內(nèi)吻合形成網(wǎng)狀靜脈叢，位于鼻中隔前下部的克氏針靜脈叢和位于下鼻道外側壁后靠近鼻咽部的吳靜脈叢均易發(fā)生鼻出血。

臨床表現(xiàn)

流鼻血由于不同的原因有不同的表現(xiàn)。大多數(shù)是單邊或雙邊的?？梢允情g歇性反復出血，也可以是持續(xù)性出血。出血量各不相同，從鼻腔分泌物中的幾滴或幾毫升血液到嚴重情況下的幾十甚至幾百毫升，導致失血性休克。反復出血會導致貧血。少量出血可以通過自我止血或自我壓迫來止血。

出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下部的易出血區(qū)(利特爾區(qū))，有時可見噴射狀或搏動性小動脈出血，兒童和青年人鼻出血常發(fā)生在該區(qū)。中老年人流鼻血往往與高血壓、動脈硬化有關。出血部位多見于鼻腔后部、下鼻甲后端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢和鼻中隔后部的動脈。這部分出血一般比較激烈，不容易止血。出血往往很快流入咽部，從口中吐出。

局部疾病引起的鼻出血多發(fā)生在一個鼻腔，而全身疾病引起的鼻出血則可能是兩個鼻腔交替或同時出血。

診斷

1.詳細詢問病史及出血情況，確認出血來源于鼻腔或鄰近組織，排除咯血、嘔血。

2.確定出血部位，結合前鼻內(nèi)窺鏡、鼻內(nèi)窺鏡和/或CT、MRI檢查判斷出血部位。

3.對于大出血和疑似血液病的患者，血常規(guī)檢查必不可少。對于使用抗凝劑，懷疑凝血功能異常的患者，需要進行凝血功能檢查。

4、估計出血量，評估患者目前的循環(huán)系統(tǒng)，是否有失血性休克，必要時咨詢相關科室。根據(jù)每次出血情況和發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況和實驗室檢查綜合判斷出血量。當失血量達到500ml時，會出現(xiàn)頭暈、口渴、乏力、臉色蒼白等癥狀。當失血量達到500 ~ 1000毫升時，可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈搏加快和乏力；如果收縮壓低于80mmHg，說明血量已經(jīng)流失了1/4左右。

5.調(diào)查系統(tǒng)性疾病。

鑒別診斷

咯血：喉、氣管、支氣管、肺出血后，經(jīng)口排出血液，常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病引起的肺淤血。可根據(jù)患者既往病史、體征、輔助檢查進行鑒別。

嘔血：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一。大量嘔血時，血液可從口腔和鼻腔涌出，常伴有消化道疾病的其他癥狀。體檢可以有陽性體征，可以識別。

款待

流鼻血是急癥，首先要維持生命體征，盡快止血，治療病因。

一般處理：首先對緊張恐懼的患者及家屬進行安撫，使其平靜，避免患者因精神因素導致血壓升高，加重出血，并及時測量血壓和脈搏，必要時進行復水，維持生命體征的穩(wěn)定。如果病人已經(jīng)休克，應對其進行急救。詢問病史時應詢問以下信息：鼻腔哪邊出血或先哪邊出血、出血的速度和量、既往是否有反復流鼻血、本次出血是否有誘因、是否有

(1)指壓法：患者可將蠶豆棉球插入出血鼻腔約1-37.5px深度，用手指捏住兩側鼻翼或?qū)⒊鲅獋缺且韷合虮侵懈艏s10-15min，或用手指平壓上唇，同時冷敷前額和后頸部。這種方法適用于少量出血和鼻腔前部出血的患者。家里有鼻出血的患者可以采取這種方法。

(2)局部止血藥：適用于輕度前鼻出血。這種方法簡單易行，病人痛苦小。對于出血部位，可用棉墊浸泡1%麻黃堿、1腎上腺素、凝血酶或云南白藥粉，深度約為1-37.5px，可嚴密堵塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時，也可達到止血的目的。

(3)燒灼法：常用化學燒灼法和物理燒灼法(包括電燒灼法、激光燒灼法和微波燒灼法)。鼻粘膜充分收縮麻醉后，出血點可以看得很清楚，用藥棉蘸一點30-50%硝酸銀或30%三氯乙酸燒灼出血點，在出血點處按壓一會兒，直至局部形成白色薄膜。

(4)前鼻孔填塞：前鼻活動性出血較重或出血部位不明確時可使用。前鼻孔凡士林紗布填塞是傳統(tǒng)的止血方法。大部分鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需重復填塞或進一步填塞后鼻孔。前鼻孔凡士林紗布填塞疼痛，易復發(fā)。目前，有許多改進的方法，如：

止血套填塞：將涂有油或藥膏的指套放入鼻腔，然后用紗布填塞指套。這種方法在填塞和取出紗布時痛苦較小。

(2)氣囊或水囊壓迫止血法：用橡膠膜制成各種形狀的止血氣囊，置于鼻腔出血部位，套筒充氣或充水壓迫止血。

此外，還可選用其他止血材料，如膨脹海綿、止血海綿、明膠海綿、海藻酸鈣纖維等。適用于鼻粘膜彌漫性少量出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點。

(5)鼻內(nèi)鏡止血：近年來，鼻內(nèi)鏡下探查出血部位，電凝止血的方法取得了顯著的效果，得到了廣泛的應用，其有效率可達90%以上。其優(yōu)點在于對鼻腔各部位，尤其是前鼻內(nèi)窺鏡難以觀察到的上部、后部、鼻咽部等深窄區(qū)域止血準確可靠。與凡士林紗布填塞相比，大大減少了對鼻粘膜的損傷。

止血后無需特殊護理和住院，并發(fā)癥少。目前我科已開展鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔止血多年，止血效果顯著，患者痛苦小。

(6)后鼻孔填塞：前鼻孔填塞后，出血仍持續(xù)，并反流到咽部或從對側鼻腔涌出。應選擇后鼻孔填塞。

后鼻孔填塞：手術復雜，患者痛苦大。一般需要留院觀察，并給予足夠的抗生素預防感染。每天都要檢查軟腭和前鼻孔是否紅腫，觀察病人的呼吸和進食情況。一般可以裝3 ~ 7天。

氣囊或水囊填塞法：采用帶通氣管的氣囊(Foley管)作為后鼻孔填塞，不僅能明顯減輕患者的痛苦，還能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。患者可采取任何體位，操作簡單，止血迅速，對患者身體損傷小，治療效果好，氣囊壓力可由注射液控制，可隨意調(diào)節(jié)，對鼻粘膜刺激小，損傷輕，應用容易掌握。

(7)動脈栓塞：通過數(shù)字剪影血管造影(DSA)技術，可以定位出血部位，并對該部位的血管進行栓塞。該方法是通過股動脈穿刺插入導管，

動脈栓塞可用于無法控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈破裂、鼻咽血管纖維瘤出血等。該方法能直接顯示出血部位和原因，具有止血快、見效快的優(yōu)點，縮短了治療時間。在大出血的危急情況下，數(shù)字減影血管造影栓塞是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的設備和條件，技術要求高，患者費用高。過敏體質(zhì)、動脈粥樣硬化嚴重、肝腎功能不全者為禁忌，應嚴格掌握適應證。

(8)血管結扎：目前很少使用，多用于嚴重鼻出血。

(9)鼻中隔手術：鼻中隔粘膜刮除術適用于鼻中隔前下部小血管擴張引起的復發(fā)性鼻出血。在局部麻醉下，刮擦鼻中隔粘膜，破壞擴張的小血管網(wǎng)，防止再發(fā)鼻出血。激光和射頻也可用于破壞擴張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲可引起鼻出血，鼻中隔矯正是可行的。

(10)其他手術：對于鼻腔或副鼻竇腫瘤引起的鼻出血，視具體情況和腫瘤性質(zhì)，先止血，或手術切除腫瘤，或放療，或結扎頸部血管止血。

系統(tǒng)療法

流鼻血的原因很多，出血的程度也不一樣。鼻出血的治療和處理，除了鼻腔止血外，還要根據(jù)病情采取必要的一般基礎和特殊處理，即在止血的同時積極治療原發(fā)病。

(1)找到出血原因，進行治療。

(2)所有鼻出血患者都應評估出血量，這對于治療時仍有活動性出血的患者尤為重要。

(3)對于老年患者或出血較多的患者，應注意有無失血性貧血、休克和心臟損害，并及時治療。出血量大的患者也要同時做血型檢測和準備，根據(jù)失血量給予補液和輸血治療。高血壓患者應積極降壓，老年患者血壓不宜降得太快，以免血栓形成。

(4)鼻腔填塞鼻腔填塞可降低氧分壓，增加二氧化碳分壓。因此，老年患者應注意心肺和腦功能，必要時吸氧，注意營養(yǎng)，給予高熱量易消化的飲食。

(5)適當應用全身性止血藥物，如凝血酶、氨基己酸、苯乙胺等。

(6)對于情緒緊張的患者，可適當使用鎮(zhèn)靜劑。心理治療對緩解患者的緊張和焦慮，防止再次出血也有很大的作用。

預防

平時要注意防止流鼻血，措施包括：

1、保持室內(nèi)安靜整潔，溫度要適宜。保持室內(nèi)空氣新鮮，適當開窗通風，溫度應保持在18 ~ 20。因為太干燥的空氣會誘發(fā)鼻出血，所以空氣濕度應 60%。

2、老年人平日活動要慢，不要用力擤鼻涕，止咳。

3、飲食應進一些易消化的軟食，多吃水果蔬菜，避免辛辣刺激性飲食，并保持大便通暢，便秘可給予瀉藥。

4.老年鼻出血患者常伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等。原發(fā)病要定期預防和治療，必須根據(jù)病因進行相應的治療，尤其是高血壓患者。必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏Ｋ剑⒂^察病情變化，及時到醫(yī)院就診。

5.對于鼻出血的孩子，要糾正孩子的不良習慣，如挖鼻屎、揉鼻子、好奇放置異物等，容易導致黏膜損傷。

本文到此結束，希望對你有所幫助。

標簽： 鼻出血的診斷與治療