急性腎小球腎炎的發(fā)病機制（急性腎小球腎炎）

關(guān)于急性腎小球腎炎的發(fā)病機制，急性腎小球腎炎這個問題很多朋友還不知道，今天小六來為大家解答以上的問題，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

1、治療措施目前尚科學(xué)家直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療主要為通過對癥治療正其病理生理過程（如水鈉潴瘤、血容量過大）防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能以利其自然恢復(fù)1.急性期應(yīng)臥床休息通常需2～3周待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動量對遺留的輕度蛋白尿及血尿應(yīng)加強隨訪觀察而無需延長臥床期如有尿改變增重則需再次臥床3個月內(nèi)宜避免劇烈體力活動可于停止臥床后逐漸增加活動量2個月后如無臨床癥狀尿?；菊＜纯砷_始半日上學(xué)逐步到參加全日學(xué)習(xí)2.飲食和入量為防止水鈉進一步潴留導(dǎo)致循環(huán)過度負荷之嚴重并發(fā)平須減輕腎臟負擔急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入對有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食水腫重且尿少者限水對有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入小兒于短期內(nèi)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)蛋白可按0.5g/kg計算注意以糖類等提供熱量3.感染灶的治療對仍有咽部、皮膚感染灶者應(yīng)給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天4.利尿劑的應(yīng)用急性腎炎時主要病理生理變化為水風(fēng)潴留、細胞外流液量擴大故利尿劑的應(yīng)用不僅達到利尿消腫作用且有助于防治并發(fā)癥凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應(yīng)給予利尿劑噻嗪類無效時可用強有力的袢利尿劑如速尿和利尿酸汞利尿劑一般禁用5.降壓藥的應(yīng)用凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥兒科仍常用利血平首劑可按0.07mg/kg（每次最大量不超過2mg）口服或肌注必要時12小時可重復(fù)一次首劑后一般給口服按每日0.02～0.03mg/kg計算分2～3次口服副作用為鼻堵、疲乏、結(jié)膜充血、面紅、心動過緩等應(yīng)避免反復(fù)大量注射或與氯丙嗪合用因偶可發(fā)生類帕金森癥狀表現(xiàn)為發(fā)音不清、不自主震顫、肌張力增高等利血平效果不滿意時可并用肼苯噠嗪0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg.d）分次口服主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激血壓增高明顯需迅速降壓時近年還常用鈣通道阻滯劑如硝苯吡啶口服或舌下含眼20分鐘后血壓開始下降1～2小時作用達高峰持續(xù)6～8小時或用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑如巰甲丙脯酸發(fā)生高血壓腦病需緊急降壓者可選用下列靜脈用藥：硝普鈉對伴肺水腫者尤宜本藥作用迅速滴注后數(shù)10秒鐘即見效但維持時間短停用后3～5分鐘作用消失須維持靜點小兒可給5～20mg溶于100ml葡萄糖液中以1μg(kg.min)速度開始視血壓調(diào)整滴數(shù)應(yīng)注意點滴速度、需新鮮配制、輸液瓶應(yīng)黑紙包裹避光另一靜脈快速降壓藥氯甲苯噻嗪（低壓唑diazoxide）具直接擴血管作用用量3～5mg/kg快速靜脈注射效果不滿意時30～60分鐘后可重復(fù)一次用后5分鐘即達最大降壓效果維持8小時副作用為偶見惡性、頭痛、心悸、一過性室性心律不齊等既信常用的降壓藥硫酸鎂因已有其他有效藥物且腎功能不全少尿時還鎂中毒危險近年已少用6.急性期并發(fā)癥的治療(1)急性循環(huán)充血的治療：本癥主因水鈉潴留、血容量擴大而致故本癥治療重點應(yīng)在糾正水鈉潴留、恢復(fù)血容量而不是應(yīng)用加強心肌收縮力的洋地黃類藥物除應(yīng)用利尿劑外必要時加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負荷經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析以及時迅速緩解循環(huán)的過度負荷(2)高血壓腦病的治療：除以強有效的降壓藥控制血壓外要注意對癥處理對持續(xù)抽搐者可應(yīng)用安定0.3mg/(kg.次)總量不超過20mg靜脈注射或采用其他止痙藥利尿劑有協(xié)助降壓的效果本癥常伴腦水腫宜采用速效有力的利尿劑(3)急性腎功能衰竭：見有關(guān)章節(jié)7.其他治療一般不用腎上腺皮質(zhì)激素對內(nèi)科治療無效的嚴重少尿或無尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高血壓可用透析治療8.中醫(yī)藥治療中醫(yī)認為急性腎炎是由風(fēng)邪、濕熱、瘡毒內(nèi)侵所致影響肺、脾、腎三經(jīng)的氣化功能故急期以祛邪為主治以清宜利濕可用麻黃連翹9g赤小豆30g茯苓皮15g澤瀉10g冬瓜皮15～30g白茅根15g.加隨證加減：①表邪重加防風(fēng)10g芥穗6g；②毒熱重加雙花10g蒲公英10g；③浮腫尿少加車前子15g；④血尿重加大小薊10g生地10g；⑤血壓高加生石決明15～30g黃芩10g菊花10g恢復(fù)期僅留輕微尿異常時可治以理脾益腎清化余邪常用健脾湯加減處方舉例：茯苓10g山藥10g婦女貞子10g側(cè)柏10g早蓮草10g通草3g病因?qū)W根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅(qū)感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期此期相當于抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積在β溶血性鏈球菌A組中由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主少數(shù)為3、4、6、26、49型引起腎炎的侵襲率約5%由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主少數(shù)為2、55、57和60型侵襲率可達25%發(fā)病機理關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機制一般認為是機體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物隨血流低達腎臟并沉積于腎小球基膜進而激活補體造成腎小球局部免疫病理損傷而致病但近年還提出了其他機制有人認為鏈球菌中的某些陽離子抗原先植入于腎小球基膜通過原位復(fù)合物方式致病有人認為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG從而使其具有了抗原性導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體即自家免疫機制也參與了發(fā)不還有人認為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎病理改變以腎小球毛細血管的免疫性炎癥使毛細血管腔變窄、甚至閉塞并損害腎小球濾過膜可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽）的排泄減少發(fā)生水鈉潴留繼而引起細胞外液容量增加因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等本病時的高血壓目前認為是由于血容量增加所致是否與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活力增強有關(guān)尚無定論臨床表現(xiàn)本癥在臨床上表現(xiàn)輕重懸殊輕者可為亞臨床型即除實驗室檢查異常外并無具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭1.前驅(qū)感染和間歇期前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等或是皮膚感染包括膿皰病、癤腫等由前驅(qū)感染至發(fā)開門見山有一無癥狀間歇期呼吸道感染引起者約10天（6～14天）皮膚感染引起者為20天（14～28天）2.典型病例的臨床表現(xiàn)前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1～3周無癥狀間歇期而急性起岔現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累水腫是最常見的癥狀系因腎小球濾過率減低水鈉潴留引起一般水腫多不十分嚴重初僅累及眼瞼及顏面晨起重；重者波及全身少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加肢體有脹滿感急性腎炎的水腫壓之不可凹與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣肉眼血尿嚴重時可伴排尿不適甚至排尿困難通常肉眼血尿1～2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿少數(shù)持續(xù)3～4周也可因感染、勞累而暫時反復(fù)鏡下血尿持續(xù)1～3月少數(shù)延續(xù)半年或更久但絕大多數(shù)可恢復(fù)血尿同時常伴程度不等的蛋白尿一般為輕至中度少數(shù)可達腎病水平尿量減少并不少見但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)高血壓見于30%～80%的病例系因水鈉潴留血容量擴大所致一般為輕或中度增高大多于1～2周后隨利尿消腫而血壓降至正常若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能出現(xiàn)上述癥狀的同時患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈?zāi)觊L兒訴腰部鈍痛年幼兒中訴腹痛3.晨典型病例表現(xiàn)有以下幾種類型：(1)無癥狀的亞臨床病例可全無水腫、高血壓、肉眼血尿僅于鏈球菌感染流行時或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿甚可尿檢正常僅血中補體C3降低待6～8周后恢復(fù)(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓甚或有嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常稱腎外癥狀性腎炎此類患兒血補體C3呈急性期下降6～8周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化此點有助于診斷(3)尿蛋白及水腫重甚至與腎病近似部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥而與腎病綜合征不易區(qū)別并發(fā)癥急性期的主要并發(fā)癥急性期的嚴重并發(fā)癥主要有嚴重的循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病和急性腎功能衰竭隨著近年防治工作的加強其發(fā)生率及病死率已明顯下降1.循環(huán)充血狀態(tài)：因水鈉潴留、血容量竭、直至肺水腫發(fā)生率各家報道不一與病情輕重、治療情況有關(guān)我國50～60年代報道可于住院急性腎炎患兒的24%～27%中見到此類并發(fā)癥近年報告已降至2.4%多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周內(nèi)臨床表現(xiàn)為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀系因血容量擴大所致而與真正心濟竭不同此時心搏出量常增多而并不減少、循環(huán)時間正常動靜脈血氧分壓差未見加大且洋地黃類強心劑效不佳而利尿劑的應(yīng)用常能使其緩解極少數(shù)重癥可發(fā)展至真正的心力衰竭于數(shù)小時至1～2日內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命2.高血壓腦埠指血壓（尤其是舒張壓）急劇增高出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀而言一般兒童較成年人多見通常認為此癥是在全身高血壓基礎(chǔ)上腦內(nèi)阻力小血管痙攣導(dǎo)致腦缺氧腦水腫而致；但也有人認為是血壓急劇升高時腦血管原具備的自動舒縮調(diào)節(jié)功能失控、腦血管高度充血、腦水腫而致此外急性腎炎時的水鈉潴留也在發(fā)病中起一定作用多發(fā)生于急性腎炎病程早期起病一般較急表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁惡心嘔吐繼之視力障礙眼花、復(fù)視、暫時性黑蒙并有嗜睡或煩躁如不及時治療則發(fā)生驚厥、昏迷、少數(shù)暫時偏癱失語嚴重時發(fā)生腦疝神經(jīng)系多無局限體征淺反射及腱反射可減弱或消失踝陣攣有時陽性也可出現(xiàn)病理反射嚴重者可有腦疝的癥狀和體征眼底檢查常見視網(wǎng)膜小動脈痙攣有時可見視神經(jīng)乳頭水腫腦脊液清亮壓力和蛋白正?；蚵栽鋈缪獕撼^18.7/12.0kPa(140/90mmHg)并伴視力障礙、驚厥及昏迷三項之一項即可診斷3.急性腎功能衰竭：急性腎炎患兒相當部分于急性期有程度不一的氮質(zhì)血癥但進展為急性腎功能衰竭者僅為極少數(shù)并發(fā)癥尚乏有效預(yù)防措施已成為急性腎炎死亡的主要原因臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒少尿或無尿持續(xù)3～5或1周以上此后尿量增加、癥狀消失、腎功能逐漸恢復(fù)（詳見急性腎功能衰竭章）輔助檢查1.尿液檢查血尿為急性腎炎重要所見或肉眼血尿或鏡下血尿尿中紅細胞多為嚴重變形紅細胞但應(yīng)用袢利尿劑時可暫為非腎變形紅細胞此外還可見紅細胞管型提示腎小球有出血滲出性炎癥是急性腎炎的重要特點尿沉渣還常見腎小管上皮細胞、白細胞、大量透明和顆粒管型尿蛋白通常為（+）～（++）尿蛋白多屬非選擇性尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多尿常規(guī)一般在4～8周內(nèi)大致恢復(fù)正常殘余鏡下血尿（或愛迪計數(shù)異常）或少量蛋白尿（可表現(xiàn)為起立性蛋白尿）可持續(xù)半年或更長2.血常規(guī)紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低系因血容量擴大血液稀釋所致白細胞計數(shù)可正?；蛟龈叽伺c原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)血沉增快2～3月內(nèi)恢復(fù)正常3.血化學(xué)及腎功能檢查腎小球濾過率（GFR）呈不同程度下降但腎血漿流量仍可正常因而濾過分數(shù)常減少與腎小球功能受累相較腎小管功能相對良好腎濃縮功能多能保持臨床常見一過性氮質(zhì)血癥血中尿素氮、肌酐增高不限水量的患兒可有一輕度稀釋性低鈉血癥此外病兒還可有高血鉀及代謝性酸中毒血漿蛋白可因血液稀釋而輕度下降在蛋白尿達腎病水平者血白蛋白下降明顯并可伴一定程度的高脂血癥4.細胞學(xué)和血清學(xué)檢查急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出β溶血性鏈球菌的陽性率約30%左右早期接受青霉素治療者更不易檢出鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體常借檢測抗體證實前驅(qū)的鏈球菌感染如抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）其陽性率達50%～80%通常于鏈球菌感染后2～3周出現(xiàn)3～5周滴度達高峰505病人半年內(nèi)恢復(fù)正常判斷其臨床意義時應(yīng)注意其滴度升高僅表示近期有過鏈球菌感染與急性腎炎的嚴重性無直接相關(guān)性；經(jīng)有效抗生素治療者其陽性率減低皮膚感染灶患者陽性率也低尚可檢測抗脫氧核糖核酸酶B（antiDNAseB）及抗透明質(zhì)酸酶（anti-HAse）并應(yīng)注意應(yīng)于2～3周后復(fù)查如滴度升高則更具診斷價值5.血補體測定除個別病例外腎炎病程早期血總補體及C3均明顯下降6～8周后恢復(fù)正常此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)血補體下降程度與急性腎炎病情輕征無明顯相關(guān)但低補體血癥持續(xù)8周以上應(yīng)考慮有其他類型腎炎之可能如膜增生性腎炎、冷球蛋白血癥或狼瘡腎炎等6.其他檢查部分病例急性期可測得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白通常典型病例不需腎活檢但如與急進性腎炎鑒別困難；或病后3個月仍有高血壓、持續(xù)低補體血癥或腎功能損害者鑒別診斷因癥狀輕重不一且多種病因的腎臟疾患均可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征故有時應(yīng)與下列患鑒別：1.其他病原體感染后的腎小球腎炎已知多種病原體感染也可引起腎炎并表現(xiàn)為急性腎炎綜合征可引起增殖性腎炎的病原體有細菌（葡萄球菌、肺炎球菌等）病毒（流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯薩基病毒、肋腺炎病毒、ECHO病毒、巨細胞包涵體病毒及乙型肝炎病毒等）、肺炎支原體及原蟲等參考病史、原發(fā)感染灶及其各種特點一般均可區(qū)別2.其他原發(fā)性腎小球疾患(1)膜增殖性腎炎：起病似急性腎炎但常有顯著蛋白尿、血補體C3持續(xù)低下病程呈慢性過程可資鑒別必要時行腎活檢(2)急進發(fā)腎炎：起病與急性腎炎相同常在3個月內(nèi)病情持續(xù)進展惡化血尿、高血壓、急性腎功能衰竭伴少尿或無尿持續(xù)不緩解病死率高(3)IgA腎埠多于上呼吸道感染后1～2日內(nèi)即以血尿起病通常不伴水腫和高血壓一般無補體下降有時有既往多次血尿發(fā)作史鑒別困難時需行腎活檢(4)原發(fā)性腎病綜合征腎炎型：腎炎急性期偶有蛋白尿嚴重達腎病水平者與腎炎性腎病綜合征易于混淆經(jīng)分析病史補體檢測甚至經(jīng)一階段隨訪觀察可以區(qū)別困難時須賴腎活檢3.全身性系統(tǒng)性疾病或某些遺傳性疾患斑狼瘡、過敏性紫癜、溶血尿毒綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Goodpasture綜合征、Alpt綜合征等據(jù)各病之其他表現(xiàn)可以鑒別4.急性泌尿系感染或腎盂腎炎在小兒也可表現(xiàn)有血尿但多有發(fā)熱、尿路刺激癥狀尿中以白細胞為主尿細菌培養(yǎng)陽性可以區(qū)別5.慢性腎炎急性發(fā)作易誤為急性腎炎因二者預(yù)后不同需予鑒別此類患兒常有既往腎臟病史發(fā)作常于感染扣1～2日誘發(fā)缺乏間歇期且常有較重貧血、持續(xù)高血壓、腎功能不全有時伴心臟、眼底變化、尿比重固化B超檢查有時見兩腎體積腎小預(yù)防根本的預(yù)防是防治鏈球菌感染平日應(yīng)加強鍛煉注意皮膚清潔衛(wèi)生以減少呼吸道及皮膚感染如一旦感染則應(yīng)及時徹底治療感染后2～3周時應(yīng)檢尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常預(yù)后小兒急性腎炎預(yù)后良好50年代住院患兒中有報告病死率可高達5%（死于肺水腫、高血壓腦病、急性腎功能衰竭和感染）近年由于診治水平的提高住院患兒病死率已降至0.5%～2.0%以下某些城市已消滅了急性期死亡其死因主要為腎功能衰竭絕大多數(shù)患兒2～4周內(nèi)肉眼血尿消失利尿消腫血壓逐漸恢復(fù)殘余少量蛋白尿及鏡下血尿多于6個月內(nèi)消失少數(shù)遷延1～3年但其中多數(shù)仍可恢復(fù)。

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