感染性心內(nèi)膜炎的感染主要侵犯（什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療）

大家好，樂天來為大家解答以下的問題，感染性心內(nèi)膜炎的感染主要侵犯，什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

感染性心內(nèi)膜炎是兒科嚴(yán)重的感染性疾病之一。近年來，IE的發(fā)病率有所上升，臨床特點(diǎn)也發(fā)生了變化，這使得IE的診斷和治療面臨新的挑戰(zhàn)。

2000年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心內(nèi)科組和《中華兒科雜志》編委會提出了《兒童IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。臨床實(shí)踐證明，試行標(biāo)準(zhǔn)對IE診斷的敏感性明顯高于以前的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，國外發(fā)表了許多新的IE診斷、治療和預(yù)防指南，但內(nèi)容不盡相同。IE的臨床表現(xiàn)和病程因病原微生物、患者年齡、是否有基礎(chǔ)心臟病和并發(fā)癥等而異。

臨床治療需要多學(xué)科專業(yè)人員的參與(心臟病學(xué)、外科、感染性疾病、微生物學(xué)和臨床藥學(xué)等。)進(jìn)一步提高診療效果。為了有助于IE的臨床診治，根據(jù)國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考國外IE診治指南，達(dá)成專家共識。

制定《關(guān)于兒童感染性心內(nèi)膜炎診斷、治療和預(yù)防的建議》。1.診斷

診斷指標(biāo)

1.易感因素

90%以上的IE患者存在易感因素，其中以先天性心臟病最多(78% ~ 89%)。在先天性心臟病中，室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈瓣疾病和紫紺型先天性心臟病較為常見。先天性心臟病術(shù)后病例，

特別是在外科應(yīng)用人工瓣膜、管道或修復(fù)材料，以及術(shù)后殘余分流或梗阻的情況下，容易發(fā)生IE。如果室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后6個(gè)月以上無殘余分流，IE的風(fēng)險(xiǎn)不會增加。近年來，隨著風(fēng)濕熱發(fā)病率的下降，

風(fēng)濕性心臟病不是常見的基礎(chǔ)心臟病。心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療和靜脈導(dǎo)管術(shù)也是IE的易感因素。IE炎癥的病原微生物多為咽喉、消化道、皮膚的常見細(xì)菌。

拔牙、洗牙、牙周手術(shù)和扁桃體切除術(shù)都會導(dǎo)致菌血癥。無基礎(chǔ)心臟病或其他易感因素的病例約占5 ~ 10% (2，8，9)?；颊叨酁榻瘘S色葡萄球菌感染，左心瓣膜可受累。2.臨床表現(xiàn)

感染性心內(nèi)膜炎是一種涉及多系統(tǒng)的疾病，菌血癥、心臟瓣膜炎癥和損傷、免疫反應(yīng)和栓塞構(gòu)成其主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度也與相關(guān)并發(fā)癥和病原微生物密切相關(guān)。新生兒IE的臨床表現(xiàn)不典型，

與敗血癥等原因引起的心力衰竭很難區(qū)分。感染性栓塞引起的骨髓炎、腦膜炎、肺炎等常見臨床表現(xiàn)還可能包括呼吸窘迫、心臟雜音、低血壓等。新生兒IE死亡率高。

(1)發(fā)燒是最常見的癥狀。體溫在38-39之間，熱型不規(guī)則或低。少數(shù)情況下體溫正常。(2)心功能不全和心臟雜音

部分病例表現(xiàn)為心功能不全或原有心功能不全加重。體溫正常的IE患者往往心功能不全。瓣膜損傷返流可引起相應(yīng)的心臟雜音，或改變原有雜音的性質(zhì)和響度，但有時(shí)難以察覺。(3)血管體征

瘀斑(球結(jié)膜、口腔粘膜及軀干和四肢皮膚)和Janeway斑(手掌和腳底紅斑或無壓痛的出血性瘀斑)在兒科病例中很少見。主要血管(肺、腦、腎、腸系膜、脾動脈等)的栓塞。)是IE的重要并發(fā)癥。

缺血和出血癥狀(如胸痛、偏癱、血尿和腹痛等)。)可能出現(xiàn)在相關(guān)部分。(4)免疫體征

手指(趾)頜下出血(暗紅色和線狀)、奧斯勒結(jié)節(jié)(手指和趾掌部紅色皮下結(jié)節(jié))和羅斯斑(眼底橢圓形出血斑，中心蒼白)不是IE的獨(dú)特癥狀，在兒科病例中很少見。免疫復(fù)合物腎小球腎炎可見于某些IE病例，

血尿，腎功能不全。3.病原學(xué)檢查

最常見的致病菌是草綠(A-溶血性)鏈球菌和金黃色葡萄球菌，占血培養(yǎng)陽性的80%以上，其中草綠鏈球菌占50%以上，金黃色葡萄球菌有增加趨勢(11)。變形鏈球菌的數(shù)量比以前多了。

其他尚有b溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、HACEK菌組（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、埃肯桿菌及Kingella桿菌）、真菌等。

非細(xì)菌病原體如伯納特立克次體（Q熱病原體）、巴爾通體、衣原體等引起的感染性心內(nèi)膜炎在國外也有報(bào)道。新生兒IE主要由金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌和B族鏈球菌引起。

病原體的檢出和藥物敏感檢測對確定診斷和選擇有效藥物均有重要幫助。（1）血培養(yǎng)在確診的IE患者中，未用抗生素時(shí)血培養(yǎng)陽性率可達(dá)90以上。

血培養(yǎng)陰性可能與不恰當(dāng)培養(yǎng)技術(shù)、苛養(yǎng)菌或非細(xì)菌病原體感染及血培養(yǎng)前已使用抗生素有關(guān)。因此，規(guī)范血培養(yǎng)的操作對提高病原菌的檢出率有重要意義。對擬診為IE患者，

必須在使用抗菌藥物前12小時(shí)內(nèi)采血3次作血培養(yǎng)，每次在不同部位采血。由于IE時(shí)菌血癥是持續(xù)的，不必選在高溫時(shí)抽血。經(jīng)嚴(yán)格皮膚消毒后靜脈穿刺采血(不要通過血管內(nèi)留置導(dǎo)管處采血)。如果已短期使用抗生素，

應(yīng)盡可能停藥至少3天后采血送培養(yǎng)；若已經(jīng)長期抗生素治療，則停藥的時(shí)間應(yīng)更長。若病情不允許停藥，可在下次用抗生素前半小時(shí)采血培養(yǎng)，同時(shí)使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶。

每次血培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)臨床情況考慮是否增加真菌培養(yǎng)。必須采用兒童培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)基與血的比例以10：1為宜。采血量兒童3-5ml，嬰幼兒1-2ml。血量過少可能減少細(xì)菌的檢出機(jī)會。

血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快（2小時(shí)內(nèi)）送往實(shí)驗(yàn)室，并注明患者為臨床可疑IE。血培養(yǎng)時(shí)間因菌種及含菌量不同而不同。常見菌在1824小時(shí)可見陽性結(jié)果。大多數(shù)IE血培養(yǎng)需在全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)中培養(yǎng)6天。如為陰性結(jié)果，

而臨床高度疑診IE患者可采用其他方法檢查，

如考慮真菌、厭氧菌及其它非典型病原體感染需改善培養(yǎng)條件；采用血清學(xué)方法（ELISA或免疫熒光法等）或分子生物學(xué)技術(shù)（PCR等）檢測微生物的抗原、抗體、DNA片段。血培養(yǎng)陽性時(shí)，

應(yīng)對檢出的病原體作藥物敏感試驗(yàn)，有條件時(shí)最好測定藥物的最低抑菌濃度（MIC），可采用微量稀釋法或半定量E試驗(yàn)法。病原微生物應(yīng)當(dāng)儲存至少1年。

（2）心臟贅生物或感染組織的培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查對急性IE患者手術(shù)中取得的心臟贅生物或感染組織也應(yīng)作培養(yǎng)檢查。組織培養(yǎng)對苛養(yǎng)菌的檢測尤其有用。小塊的組織應(yīng)當(dāng)加少量的無菌生理鹽水以保持一定的濕度，

不應(yīng)讓組織脫水并立即送往實(shí)驗(yàn)室。也可用分子生物學(xué)技術(shù)檢測贅生物或感染組織內(nèi)的微生物，以提高細(xì)菌的檢出率。

（3）血清學(xué)方法血清學(xué)檢查對診斷伯納特立克次體(Q熱病原體)、巴爾通氏體屬、布魯氏菌、軍團(tuán)菌、衣原體（免疫缺陷者）等感染的IE尤其重要。使用間接的免疫熒光或ELISA方法可以診斷。

升高的抗體滴度若結(jié)合其它臨床信息有助診斷，如在治療后幾個(gè)月內(nèi)抗體滴度明顯下降也可作為病原診斷的證據(jù)。4、超聲心動圖檢查

心內(nèi)膜受損的超聲心動圖征象主要有：贅生物、心內(nèi)（瓣周）膿腫、人工瓣膜或心內(nèi)修補(bǔ)材料新的部分裂開，及瓣膜穿孔等。在小兒IE病例中，超聲心動圖檢查可見心內(nèi)膜受損征象者約占85，其中以贅生物最常見，

瓣膜穿孔及先心病術(shù)后補(bǔ)片裂開少見，小兒IE病例中心內(nèi)膿腫及人工瓣膜部分裂開罕見。對臨床疑似IE病例盡早進(jìn)行超聲心動圖檢查以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜損害的征象，同時(shí)評估瓣膜及心功能，對診斷及病情觀察均很重要。

未見到贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎。如果超聲心動圖檢查結(jié)果陰性，而臨床表現(xiàn)仍酷似IE的病例需要在710天后復(fù)查超聲心動圖。在治療過程中，如出現(xiàn)心力衰竭，

心臟雜音改變等病情惡化現(xiàn)象需要及時(shí)復(fù)查超聲心動圖，如贅生物增大、瓣膜穿孔、反流加重等對手術(shù)處理的決定非常重要。經(jīng)食管超聲心動圖對IE的診斷優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖。但是小兒胸壁較薄，透聲條件較好，

經(jīng)胸超聲心動圖對IE的診斷效果已能達(dá)到臨床要求。5、一般化驗(yàn)檢查

血紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，可呈進(jìn)行性。血白細(xì)胞總數(shù)增高，嗜中性多核白細(xì)胞比例升高。紅細(xì)胞沉降率增快，血清C反應(yīng)蛋白增高，部分病例中可見蛋白尿和鏡下血尿。約半數(shù)病例的類風(fēng)濕因子及循環(huán)復(fù)合物呈陽性，

病程較長者陽性機(jī)會多。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1994年Durack等提出IE診斷新標(biāo)準(zhǔn)（Duke標(biāo)準(zhǔn)），首次應(yīng)用超聲心動圖檢查的心內(nèi)膜受累證據(jù)，并作為臨床確診的依據(jù)(12)。

經(jīng)過國際多中心的對照研究證明Duke標(biāo)準(zhǔn)對IE診斷的敏感性與特異性均較以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)為高。但是在經(jīng)過病理或手術(shù)證實(shí)為感染性心內(nèi)膜炎的病例中，按Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷有1824的病例不能被確診(13)。

此外按Duke標(biāo)準(zhǔn)，可能感染性心內(nèi)膜炎的診斷機(jī)會偏多。為了提高Duke標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性， 2000年Duke大學(xué)Li等提出修訂Duke標(biāo)準(zhǔn)。

2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會提出小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）。

國內(nèi)小兒感染性心內(nèi)膜炎協(xié)作研究組收集216例經(jīng)病理證實(shí)或排除的感染性心內(nèi)膜炎病例應(yīng)用Duke標(biāo)準(zhǔn)及試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，試行標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性（80.8）明顯高于Duke標(biāo)準(zhǔn)（47），

兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性（95.7/100）沒有明顯差異，Duke標(biāo)準(zhǔn)的假陰性達(dá)51.3，試行標(biāo)準(zhǔn)的假陰性為4.3。心內(nèi)膜受累超聲心動圖征象加2項(xiàng)次要指標(biāo)作為確診標(biāo)準(zhǔn)對提高診斷敏感性的貢獻(xiàn)顯著，

重要血管征象作為主要指標(biāo)對診斷敏感性及特異性無影響。因此，對試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修改（表1）可以作為小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，任何診斷標(biāo)準(zhǔn)均不能代替臨床的分析判斷，

對待表現(xiàn)不同的IE炎病例需要緊密結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。在診斷嬰兒，新生兒IE時(shí)尚需結(jié)合不同年齡的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。表1 小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、病理學(xué)指標(biāo)

（一）贅生物(包括已形成栓塞的)或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物；

（二） 贅生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動性心內(nèi)膜炎。2、臨床指標(biāo)

（一）主要指標(biāo)

1、血培養(yǎng)陽性；

2、 分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎的常見微生物（草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌等）：或培養(yǎng)困難的微生物具有血清學(xué)證據(jù)

3、 心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲心動圖征象）

（1）附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、置植人工材料上的贅生物；

（2）瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開；

（3）心腔內(nèi)膿腫

?。ǘ?次要指標(biāo)

1、易感染條件

基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、中心靜脈內(nèi)置管等；

2、較長時(shí)間的發(fā)熱38，伴血；

3、原有的心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功能不全；

4、 血管征象重要動脈栓塞、感染性動脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑’

5、 免疫學(xué)征象腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性5，微生物學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)陽性，但未符合主要標(biāo)準(zhǔn)中要求

3、診斷依據(jù)

（一）具備-項(xiàng)任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：臨床主要指標(biāo)2項(xiàng)；臨床主要指標(biāo)1項(xiàng)和臨床次要指標(biāo)3項(xiàng)；心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)臨床次要指標(biāo)5項(xiàng)；病理學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)。

（二） 有以下情況時(shí)可以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：有明確的其他診斷解釋心內(nèi)膜炎表現(xiàn)；經(jīng)抗生素治療4天心內(nèi)膜炎表現(xiàn)消除；抗生素治療4天后手術(shù)或尸解無感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)

（三） 臨床考感慮染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀察及進(jìn)一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。

2、治療

(一)抗生素治療

1、治療原則

早期診斷，及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物治療是提高IE治療效果的關(guān)鍵。抗菌藥物的選擇最好根據(jù)檢出的病原微生物及其對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。

應(yīng)選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長的療程才能達(dá)到治愈目的。宜采用靜脈給藥以保證迅速達(dá)到有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。

定治療方案后尚需密切觀察臨床表現(xiàn)并隨訪血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評價(jià)治療效果。氨基糖苷類抗菌藥物與-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合常可獲得協(xié)同作用，為治療心內(nèi)膜炎有效的藥物。由于氨基糖苷類抗菌藥物的嚴(yán)重毒副作用，

在兒科病例中使用需要慎重。根據(jù)國家藥典規(guī)定，大于6歲的患兒在其他抗菌藥物治療無效的情況下，可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用前需仔細(xì)詢問家族中神經(jīng)性耳聾病史，并獲得家屬知情同意。氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性與劑量相關(guān)，

使用中需監(jiān)測血藥濃度，如慶大霉素，要求峰濃度4-8g/ml，谷濃度2周時(shí)），美國FDA尚未批準(zhǔn)用于IE治療。表2. 鏈球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周)# 備注

鏈球菌對青霉素高度敏感（MIC0.1g/ml）青霉素20萬U/kgd q46h IV 4

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 4

或頭孢曲松* 100mg/kgd qd IV 4

萬古霉素3040mg/kgd q8h IV（持續(xù)1 h） 4

用于對青霉素或頭孢曲松不耐受者鏈球菌對青霉素相對耐藥（MIC0.1g/ml，0.5g/ml）

青霉素3040萬U/kgd q46h IV 4

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 4

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 4

慶大霉素3mg/kg?d q8h IV 2

用于初始治療的2周鏈球菌對青酶素耐藥（MIC0.5g/ml），

營養(yǎng)變異鏈球菌青霉素40萬U/kgd q46h IV 46

阿莫西林300mg/kgd q46h IV 46

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 46

慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

用于初始治療的4周萬古霉素3040mg/kgd q8h IV 46

用于對青霉素或加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

頭孢曲松不耐受者；頭孢曲松的MIC2g/ml。注： * 頭孢曲松Ceftriaxone# 人工瓣膜或人工材料置入者療程應(yīng)為6周。（2）葡萄球菌性心內(nèi)膜炎

葡萄球菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的2030，且比例呈逐漸增加趨勢。包括金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌及其他種類）。青霉素應(yīng)用后，很快出現(xiàn)青霉素耐藥金葡菌，

以后又出現(xiàn)甲氧西林（methicillin）耐藥的金葡菌（MRSA）。90以上的金葡菌能產(chǎn)生青霉素酶而對-內(nèi)酰胺類抗皸藥物耐藥。近年來也出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥菌株的報(bào)道，但極少見。

推薦用藥方案及劑量見表3。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，葡萄球菌對苯唑西林敏感，首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素（或利福平），如對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不耐受，選用萬古霉素加慶大霉素（或利福平）。

葡萄球菌對苯唑西林耐藥，選用萬古霉素加慶大霉素（或利福平）。對心臟病術(shù)后、應(yīng)用人工材料或人工瓣膜的IE患者，

葡萄球菌對苯唑西林敏感：首選苯唑西林（或頭孢唑啉）加慶大霉素加利福平治療；如葡萄球菌對苯唑西林耐藥，選用萬古霉素加慶大霉素加利福平治療。

表3. 葡萄球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注

葡萄球菌對苯唑西林敏感苯唑西林200 mg/kgd q46h IV 6

頭孢唑啉100 mg/kgd q68h IV 6

加或不加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天

(初始治療時(shí))或利福平20mg/kgd q8h PO 6

萬古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

對-內(nèi)酰胺類抗生素不耐受者葡萄球菌對苯唑西林耐藥萬古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天(初始治療時(shí))

利福平20mg/kgd q8h PO 6

應(yīng)用人工材料或人工瓣膜對苯唑西林敏感苯唑西林200 mg/kgd q46h IV 6

頭孢唑啉100 mg/kgd q68h IV 6

加利福平20 mg/kgd q8h PO 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 35天

(初始治療時(shí))對苯唑西林耐藥萬古霉素40mg/kg?d q8h IV 6

加利福平20 mg/kgd q8h PO 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 2(初始治療時(shí))

（3）腸球菌性心內(nèi)膜炎

腸球菌性心內(nèi)膜炎在小兒中較少見。糞腸球菌（E.faecalis）、屎腸球菌（E.faecium）和堅(jiān)忍腸球菌（E.durans）是腸球菌中能引起IE的3種細(xì)菌，其中以糞腸球菌最常見。多重耐藥菌株較多，

糞腸球菌對氨芐西林仍多數(shù)敏感，對糖肽類抗菌藥耐藥菌株正逐漸增加，約有1035對氨基糖苷類抗菌藥物高度耐藥（2008年上海地區(qū)對慶大霉素耐藥率糞腸球菌為52，屎腸球菌66）。

推薦用藥方案見表4。表4. 腸球菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注對青霉素、氨芐西林、氨基糖苷類抗菌藥物敏感：青霉素40萬U/kgd q46h IV 6

或氨芐西林300mg/kgd q46h IV 6

或阿莫西林300mg/kgd q46h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對-內(nèi)酰胺類抗生素不耐受：萬古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥萬古霉素3040mg/kgd q8h IV 6

或氨芐西林/舒巴坦300mg/kgd q6h IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 4

對-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素及糖肽類抗生素均耐藥利奈唑胺30mg/kgd q8h IV 6

（4）HACEK桿菌性心內(nèi)膜炎

HACEK是一組革蘭氏陰性桿菌，包括：溶血性嗜血桿菌、放線共生放線桿菌、人心桿菌、?？暇鷮佟⒔鹗暇鷮?。該組細(xì)菌在通常的培養(yǎng)基中生長緩慢。約占感染性心內(nèi)膜炎病原菌510。這類細(xì)菌過去對氨芐西林敏感，

現(xiàn)在許多菌株因產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶而對之耐藥。產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶HACEK菌株對頭孢曲松（或其他第三代頭孢菌素）敏感。推薦用藥方案見表4。（5）銅綠假單胞菌性心內(nèi)膜炎

多見于靜脈內(nèi)插管引起的IE，極大部分累及正常瓣膜，易產(chǎn)生栓塞，約50的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病情進(jìn)展快，病死率高。推薦用藥方案見表4。（6）真菌性心內(nèi)膜炎

真菌性心內(nèi)膜炎占所有IE的2，其中念珠菌屬感染較常見，曲霉感染罕見，也可發(fā)生真菌與葡萄球菌屬或鏈球菌屬的復(fù)數(shù)菌感染。真菌性心內(nèi)膜炎病死率高，復(fù)發(fā)率高。兩性霉素B常用于念珠菌屬感染的一線用藥，

臨床癥狀改善后仍需口服大扶康（氟康唑）進(jìn)行長期治療。推薦用藥方案見表4。表5. HACEK桿菌、銅綠假單胞菌及真菌性心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周)備注

HACEK桿菌頭孢曲松100mg/kgd qd IV4

或氨芐西林/舒巴坦300mg/kgd q46h IV4

銅綠假單胞菌妥布霉素8mg/kgd qd, IV6

加哌拉西林200 mg/kgd q4d IV6

或頭孢他啶150200mg/kgd q8d IV6

念珠菌屬兩性霉素B含脂復(fù)合物3-5mg/kgd q6h IV68

常需手術(shù)治療。加或不加5-氟胞嘧啶100mg/kgd q6h p.o68

或兩性霉素B常規(guī)制劑0.6-1mg/kgd IV68

加或不加5-氟胞嘧啶100mg/kgd q6h p.o68

曲霉屬伏立康唑第1天：6mg/kg q12h，

IV第2天：4mg/kg q12h IV68（FDA未批準(zhǔn)此適應(yīng)證，臨床資料少）

兩性霉素B脂質(zhì)體3-5mg/kgd IV，68常需手術(shù)治療?；騼尚悦顾谺含脂復(fù)合體（ABLC），5mg/kgd，IV6（7）

血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的IE患者中，血培養(yǎng)陰性的比例可達(dá)20。然而經(jīng)過詳盡檢測仍為陰性者約5。

導(dǎo)致血培養(yǎng)陰性的原因與病原微生物為需要營養(yǎng)要求高的細(xì)菌或非細(xì)菌性病原微生物（伯納特立克次體、巴爾通體、依原體等）；血培養(yǎng)前已用過抗生素及病原微生物檢測技術(shù)不合適等有關(guān)。

血培養(yǎng)陰性患者選擇抗菌藥物較為困難。此時(shí)需要根據(jù)心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)全面分析判斷可能的病原微生物種類。發(fā)病后用過抗菌藥物，處于急性期，無心臟外科手術(shù)史者，

需選擇針對金葡菌的抗菌藥物(表2)；臨床處于亞急性者，選擇抗菌藥物需同時(shí)考慮金葡菌、鏈球菌屬、腸球菌屬，HACEK桿菌（表1）；人工瓣膜或應(yīng)用人工材料患者，在心臟術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病，

治療需針對苯唑西林耐藥的葡萄球菌屬（表）；在心臟術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，需考慮需氧革蘭陰性桿菌（表）；發(fā)病在心臟手術(shù)1年以后，以苯唑西林敏感的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬多見。

非細(xì)菌性病原體中巴爾通體（Bartonella）最常見，約占所有IE的3左右，推薦用藥方案見表5。表5. 巴爾通體心內(nèi)膜炎抗菌藥物治療方案用藥方案劑量及用法療程(周) 備注

頭孢曲松100mg/kgd qd IV 6

加慶大霉素3mg/kgd q8h IV 2

或利福平20 mg/kgd q12h PO 2

加或不加多西環(huán)素** 24mg/kgd q12h PO 6

注** doxycycline

（二）外科治療

近年來急性IE的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性IE，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率顯著降低的原因。國內(nèi)資料也證明抗菌藥物加外科治療組病例的臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于單純抗菌藥物治療組。

外科治療的指征包括

（1）二尖瓣或主動脈瓣損壞，重度返流導(dǎo)致心力衰竭；

（2）經(jīng)過合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性或心內(nèi)贅生物增大；

（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；

（4）大型或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；

（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)包括：剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。據(jù)報(bào)道，

需要外科治療的IE患者約占2530。如有外科治療指征應(yīng)盡早手術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)證明患者預(yù)后與早期手術(shù)有關(guān)，而與術(shù)前應(yīng)用抗生素時(shí)間及強(qiáng)度關(guān)系不大。如果等出現(xiàn)心力衰竭時(shí)再予以手術(shù)則增加手術(shù)的死亡率。

術(shù)后應(yīng)用抗生素的時(shí)間需參考取得的贅生物或感染組織的培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)陰性者術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與術(shù)前用藥時(shí)間相加為完整療程或至少2周，培養(yǎng)陽性者術(shù)后需重新開始治療46周，

并參考細(xì)菌對藥物敏感程度調(diào)整抗菌藥物種類。（三）支持治療

全身支持治療也很重要，包括休息、營養(yǎng)和輸血等。有心功能不全者，根據(jù)病情予以相應(yīng)的抗心力衰竭治療。（四）病程觀察及隨訪

大多數(shù)IE患者經(jīng)過適宜的抗菌藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈?？咕幬镏委熡行У闹笜?biāo)為：用藥后35天體溫逐漸下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過抗菌藥物治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，

需考慮治療無效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療34周時(shí)有可能藥物（b內(nèi)酰胺類抗生素）過敏引起。治療終點(diǎn)：達(dá)到抗菌藥物治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。

本文到此結(jié)束，希望對你有所幫助。

標(biāo)簽： 什么是感染性心內(nèi)膜炎 怎么診斷和治療